海绵窦血栓

　海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis，CST)早在1821年由Duncan首先描述，是中枢神经系统（CNS）罕见的致死性的感染性疾病，在抗生素应用之前病死率可高达80%，目前因诊断延误等仍有13.6%患者死亡。因此，早期诊断及强化治疗非常重要。 海绵窦是一个复杂的解剖结构，临床上可引起多样和多变的症状与体征。为了更好地理解本病的临床特点及鉴别诊断，先简要地介绍海绵窦的解剖。海绵窦位于蝶鞍两侧，是由多间隔的硬膜外静脉间隙即海绵窦静脉丛构成。两侧相通，并与颅内硬膜窦及面部深静脉丛相通。海绵窦包含许多重要的结构，其内侧是S型的颈内动脉虹吸部，外侧是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ对脑神经。海绵窦接受来自于眼上静脉、眼下静脉及蝶顶窦的血液，引流入岩上窦或岩下窦。 海绵窦血栓形成常由于耳源性、鼻窦和眶面部化脓性感染(如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎)以及全身性感染所致，极少因肿瘤、外伤、动静脉畸形阻塞等非感染性病因导致。一侧或两侧CST也可由其他硬脑膜窦感染扩散而来。化脓性血栓形成在病初常累及一侧海绵窦，可通过环窦迅速波及对侧。 　海绵窦化脓性血栓形成通常起病急骤，伴有高热、眼眶部疼痛及眶部压痛，常伴剧烈头痛、恶心和呕吐，并可出现意识障碍。眼静脉回流受阻使球结膜水肿、患侧眼球突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿。动眼神经常与滑车、外展及三叉神经第1支，有时为三叉神经第2支同时受累；出现眼睑下垂、眼球运动受限、眼球固定和复视等，有时因眼球突出可使眼睑下垂不明显。 　　患者可并发脑膜炎、脑脓肿。若颈内动脉海绵窦段出现炎性改变和血栓形成，可有颈动脉触痛，出现对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。如波及垂体可引起脓肿、坏死，导致水及电解质代谢紊乱。脑脊液（CSF）检查可见白细胞增高。 　　如因化脓性栓子导致血栓形成进展速度较快，使脑深部静脉或小脑静脉受累，则患者可出现昏迷。 　　真菌是最常见的病原体(占55.6%)，如患者年龄过大或患儿年龄过小均提示预后不良，住院病例病死率可高达44.4%[6]。如果血栓形成出现再血管化，则病情可能缓解。CST具有高病死率，且血培养阳性率很低，因此在具有由一侧眼向另侧眼进展的眼部主诉的免疫缺陷患者应想到真菌性CST的可能。磁共振显像（MRI）或冠状薄层对比增强CT(contrast-enhanced CT, CECT)可证实诊断。 　海绵窦血栓1 诊断 化脓性或脓毒性CST是一种威胁生命的疾病，需立即确诊和评估，但其早期临床表现常无特异性，且头部轴向常规厚层CT扫描(层厚10 mm)敏感性较低。因此，医生对本病有较高的警惕性对临床诊断至关重要。首先，应根据患者典型的临床症状和体征确定为海绵窦病变：患者常表现三叉神经第1支分布区麻木，伴复视或眶周痛。如还出现眼球突出、球结膜水肿、头痛和发热，则可确诊为海绵窦综合征。其次，结合患者中耳炎、乳突炎和鼻窦炎等化脓性感染、其他硬脑膜窦感染扩散或全身性感染病史，头痛、呕吐、眼肌麻痹、复视及意识障碍等临床症状，以及MRI或CECT神经影像学表现可诊断海绵窦血栓形成。 　　海绵窦血栓2CST眼肌麻痹的特点为动眼神经麻痹可表现为痛性或无痛性，多为部分性功能障碍，瞳孔可受累或不受累，可发生瞳孔扩大、光反应消失，伴或不伴Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ脑神经麻痹，也可发生Horner征。视神经较少受累，视力正常或有中度下降，眼底偶见视乳头水肿，周围可有出血。 　　海绵窦血栓3外直肌麻痹须注意与其他可能的病因相鉴别。老年患者外展神经病变常为特发性或由血管性疾病或糖尿病所致，但应检测红细胞沉降率以排除罕见的巨细胞动脉炎。颅底放射学检查可排除鼻咽癌或其他肿瘤。无痛性外展神经麻痹患者，如上述检查正常，无其他全身性和神经系统症状，颅内压不增高，则可行保守治疗随访。试用泼尼松(60 mg/d口服，连续5 d)，如使痛性外展神经麻痹症状显著减轻，则支持眶上裂(眶上裂综合征)或海绵窦特发性炎症(Tolosa-Hunt综合征)的诊断；如经类固醇治疗仍持续疼痛，应行MRI或CECT检查海绵窦，必要时需做数字减影血管造影（DSA）检查。