子宫内膜癌手术

　　在非子宫内膜样癌的特殊类型中，子宫乳头状浆液性癌（uterine papillary serous carcinoma, UPSC）较常见，约占整个子宫内膜癌的10％。在病理形态方面类似发生于卵巢、输卵管的浆液性乳头状癌，细胞核异型性非常明显，并存在大量的核分裂。临床生物学行为极度恶劣，可以在病变仅局限于子宫内膜或内膜息肉时，50％～75％已经发生腹腔内或更远处的转移。吴鸣等（1996）对UPSC进行了研究，并将子宫内膜癌与UPSC 在临床生物学行为方面进行了比较。Sherman 等（1992）对于局限于内膜的UPSC 进行了很有意义的研究，结果发现22％已存在颈管转移，5％有输卵管转移，10％有卵巢表面转移，25％的患者腹膜及大网膜已经发生转移。本病较易复发，Ⅰ期患者的复发率为31％～50％，平均复发时间为38个月，且复发部位46％在腹腔。本病预后差，1996 吴鸣等报道本病Ⅰ、Ⅱ期患者5 年存活率为35％～50％，Ⅲ、Ⅳ期5 年存活率为0～15％。另外，子宫内膜透明细胞癌是这种特殊类型中第二常见的，约占子宫内膜癌的2％～5％，其病变在形态上类似发生于卵巢和阴道的透明细胞癌，这种病例临床上不太常见，但却极易发生深肌层浸润、血管间隙受累，除病变局限于内膜时预后与子宫内膜样癌相仿外，其余期别均较内膜样癌明显恶劣，甚至预后远比UPSC 还差。子宫内膜鳞状上皮癌罕见，报道也较少，本病占子宫内膜癌的近1％，Abeler等（1990）曾对本病进行过报道，此类型的子宫内膜癌预后也不良，Ⅰ期的患者生存率约为36％。

　　近年来，随着妇产科病理学领域的进展，以及检查手段的进步，尤其是由于认识的深入，逐渐发现子宫内膜癌除以上的病理类型外，还存在一些特殊的类型，这些特殊类型的临床生物学行为与传统的子宫内膜癌，即子宫内膜样癌截然不同：传统的子宫内膜癌分化好，肌层浸润浅或少，不易侵犯淋巴血管间隙，多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，且易局限于子宫，预后好；而这些特殊类型分化多较差，极易发生肌层浸润，较早地发生淋巴转移，即使病变仅局限于子宫，甚至局限于子宫内膜息肉，本类极易发生淋巴血管间隙受累，由于缺乏孕激素受体，对激素不敏感，预后差，通常把这类子宫内膜癌称为非子宫内膜样癌。

　　子宫内膜癌最常见的病理类型是子宫内膜样癌，其中包含纤毛型、分泌型及乳头型子宫内膜腺癌，也包括传统的具有鳞状上皮分化的子宫内膜癌，即过去的子宫内膜腺棘癌和子宫内膜腺鳞癌，这一大类约占子宫内膜癌的75％～80％。

　　第四节 子宫内膜癌的病理类型

　　子宫内膜不典型增生、子宫内膜增生和息肉多见于生育年龄的妇女，常可有与子宫内膜癌相似的症状，需要在临床上加以鉴别，但最后鉴别仍然需靠子宫内膜病理检查。子宫肌瘤症状和体征均有别于子宫内膜癌，但因两者合并率很高，应避免片面地把一切用肌瘤解释而丧失对癌的警惕性。单纯粘膜下肌瘤，子宫可正常大小或稍大而不硬，出血同时可伴有阴道排液或血性分泌，临床表现和子宫内膜癌十分相似，但可通过探宫腔、内膜检查、子宫碘油造影以及宫腔镜检做出鉴别诊断。子宫颈癌一般鉴别没有困难，但如子宫内膜癌已累及宫颈，则和原发颈管癌极难区别，活检组织检查亦仅具参考价值。一般说来，如病检为鳞癌，则原发于宫颈可能性大；如为腺癌，则有时难以鉴定其来源，但如能找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大；原发性输卵管癌多伴有阴道排液以及阴道涂片可能找到恶性细胞，但输卵管癌内膜检查多为阴性，有时可查到宫旁包块，均有别于子宫内膜癌。如为小型包块，可能盆腔检查不易触及，可通过腹腔镜明确诊断。

　　三、鉴别诊断

　　（5）阴道持续性排液者。

　　（4）子宫内膜不典型增生的患者，一度好转或治愈，以后又出血者。

　　（3）年龄较轻，但有长期子宫出血及不育史者，应警惕内膜增生已有癌变倾向。

　　（2）年过40 岁有不规则阴道出血，虽经激素治疗仍不能止血，或一度止血又复发者。

　　（1）绝经后出血或出现血性白带，在排除宫颈癌和阴道炎后，应高度怀疑子宫内膜癌而立即刮宫。尤其年老患者子宫阴道均无明显之萎缩现象，细胞学检查显示有一定雌激素水平者，更应特别警惕。

　　由于内膜病理检查简便、准确，子宫内膜癌的诊断一般困难不大。为了尽早做出诊断，遇到下述情况即应考虑做内膜检查。

　　二、早期诊断

　　7.肿瘤标志物子宫内膜癌无特异敏感的标志物。近年发现子宫内膜癌病人血清CA125水平可有不同程度的升高，若将CA125与CA199、或ECA 等结合，可提高诊断的敏感性。

　　6. CT及磁共振（MRI）主要用于观察宫腔、宫颈病变，特别是肌层浸润的深度，以及淋巴结转移等。

　　5.淋巴造影用于术前发现淋巴结转移。子宫内膜癌的淋巴结转移越来越受到重视和认识。从Musumeci等（1980）报道，300例中复发者61例，淋巴结造影阳性者达47.5％；而无复发迹象者阳性率仅7.7％，亦可看出造影对预后的预测意义。但是，目前已经广泛采用手术病理分期，因此，此项检查的意义越来越小。

　　从北极光内协和医院的394 例绝经后出血的临床分析结果发现，子宫内膜癌组子宫内膜的厚度是14.4±7.2 mm，而良性的内膜病变（单纯增生、复合增生）和正常的子宫内膜的内膜厚度为7.0±3.8 mm，两组存在着显著的差异（P＜0.001）。当内膜厚度为＜5 mm、5～15 mm以及＞15 mm时，发生癌的机会分别是0、6.4％和19.3％。

　　4.阴道超声检查阴道超声可以比较准确地了解宫腔内情况，尤其是子宫内膜厚度，目前认为阴道超声对于监测子宫内膜的厚度方面非常有效，尤其是对于有绝经后出血的患者，这样对于评估患者的病情十分有益。

　　3.宫腔镜检 在过去的20 余年里，宫腔镜检及操作得到了广泛的应用，对于宫腔内膜病变的诊断尤有帮助。子宫内膜癌可以在镜下表现息肉型、结节型、乳头型、溃疡型、弥散型，镜下对可疑部位的活检则能确定诊断。 Valle（1981）报道553 名不正常出血妇女，在扩颈刮宫前成功地施行宫腔镜检，结果确定了22 例腺瘤样增生、3 例子宫内膜癌。宫腔镜下活检可避免常规诊刮的误漏诊。关于宫腔镜检有可能引起子宫内膜癌扩散的问题，也应值得注意。 Du Toit（1985）对子宫内膜癌患者于剖腹探查前进行过官腔镜检的，做了宫腔镜术前后的腹腔冲洗液的细胞学检查对照，似不能保证这种癌细胞没有从输卵管扩散的危险性，不过报告者只作了33 例，尚待进一步积累资料。

　　2.细胞学检查子宫内膜细胞和宫颈上皮不同，除行经期外，平时不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、变形、溶解等一系列变化而难于辨认，因此应用细胞学诊断子宫内膜癌的阳性率一般不高，约在50％左右。为了从子宫腔内直接获得标本，曾经做过很多革新，如宫腔吸引涂片、宫腔灌洗法、子宫内膜刷等，有的报道诊断率可接近90％。但这些办法作为普查的手段，除宫腔吸引涂片法外均不够简便，且只能起到辅助诊断的作用，最后诊断仍需子宫内膜病理组织学检查证实。

　　虽然目前获取子宫内膜的方法很多，子宫内膜癌手术但诊断性刮宫仍然是子宫内膜癌主要的确诊手段。北京协和医院206 例子宫内膜癌的临床分析中发现91.3％（188/206）术前通过诊刮确诊，6.3％（13/206）通过影像学得以诊断，1.5％（3/206）是由于其他原因施行手术时术中发现，2例不祥。

　　（4）怀疑卵巢颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤者。

　　（3）反复的阴道不正常细胞学发现，而宫颈活检阴性者。

　　（2）病人有不排卵之历史，或上述之“危险因素”背景。

　　（1）凡绝经后出血，都应视为一种“警告”，不论其量多少、持续时间多长、发生几次，都是不正常的，应寻究其出血部位及出血原因。要考虑和除外子宫内膜病变，特别是当排除萎缩性阴道炎、宫颈病变之后。如果雌激素测定（血清雌激素或阴道涂片激素影响）是高水平的，则要施行诊刮。

　　操作步骤：先刮颈管，颈管深度应根据患者是否绝经及子宫大小进行估计，颈管搔刮后再探宫腔，扩张宫颈，最后进行宫体及宫底的刮宫。刮出的组织应注明部位，分别送病理检查，以免互相污染或混淆为了避免遗漏子宫内膜癌的诊断，在下列情况下，应考虑诊断性刮宫：

　　1.子宫内膜组织学检查内膜的组织学检查为诊断的最后依据。内膜的获得有活体采取和刮宫两种方式。活体采取简便而创伤较少，阳性率较高。根据北京协和医院43例活检，取到癌组织者38例，阳性率为88.4％。由于，活检只能反映部分内膜情况，故阴性时仍不能排除癌瘤存在，行全面刮宫。利用活检与刮宫相结合的方法，67 例患者有63 例阳性，阳性率达94.0％。另4 例未取到癌组织者，3 例系因操作问题，未能进入宫腔，1例仅取到少许增殖期内膜，未见癌瘤。为了弄清病变是否累及颈管，刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织，即所谓“分段刮宫”。

　　一、诊断方法

　　第三节 子宫内膜癌的诊断

　　5.盆腔检查子宫内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀，如检查发现子宫特殊增大或表面有异常突起，则往往是并发肌瘤或腺肌瘤的表现，但必须考虑到癌组织穿出浆膜，在子宫表面形成肿瘤的可能。北京协和医院108例患者根据盆腔检查，结合术中所见，子宫正常大小者42例，占38.9％；子宫稍大但小于妊娠8周者55例，占50.9％；大于妊娠8周者 l l例，仅占10.2％。70 例经子宫切除证实合并肌瘤者21 例，占30％。

　　4.疼痛疼痛在子宫内膜癌病人并不多见。少数病人有下腹疼痛感觉，可能和病变较大突入盆腔引起宫腔挛缩有关。病变在子宫下段或侵及颈管时，可能因引流不畅，形成官腔积血或积脓，发生疼痛、压痛甚至感染的症状。盆腔检查常可发现子宫增大变软，探宫腔时可见宫口有脓或血流出。因肿瘤压迫神经丛，可引起持续下腹、腰骶部或腿痛，为病变进入晚期的表现。

　　2.子宫出血各种类型的子宫出血是本病最突出的症状，由于绝大多数的患者发病于绝经之后，故绝经后出血就成为患者最重要的主诉之一。至于尚未绝经者，则表现为不规则出血或经量增多、经期延长等。北京协和医院206例子宫内膜癌的临床分析发现，90.8％（187/206）的患者表现为不同程度的阴道出血，仅仅19例患者没有阴道出血。46例未绝经的患者，80.4％（37/46）表现为不规则阴道出血，仅有9例不伴有不规则阴道出血；160例绝经的患者中，93.8％（150/160）的患者表现为绝经后出血。因此，绝经后出血是子宫内膜癌最重要的表现，应该给予足够的重视。时可有恶臭，但远不如宫颈癌之显著，单纯表现为分泌物异常而不伴出血者，比较少见。

　　1.发病年龄子宫内膜癌虽可发生于任何年龄，但基本上是一种老年妇女的肿瘤，一般认为，本病的好发年龄约比子宫颈癌推迟10年，平均年龄在55岁上下。北京协和医院206例子宫内膜癌的临床分析发现，其年龄为25～89 岁，平均56.9 岁。

　　第二节 子宫内膜癌的临床表现

　　综上所述，子宫内膜癌的发生与雌激素的持续作用（无论是内源的还是外源的）有直接联系，长期不排卵也是引起子宫内膜癌的主要危险因素。

　　自1985年以来，有关乳腺癌患者服用他莫昔芬（三苯氧胺TAM）辅助治疗，最后导致子宫内膜癌发生的病例报道越来越多。其原因主要是由于TAM的弱雌激素作用使子宫内膜增生，或息肉样变，或癌变。但这种副作用主要和年龄及绝经状态有关，即已绝经者使用TAM 有一定危险性，而未绝经的患者TAM的应用剂量和期限并无太多限制。当然，监测子宫内膜情况是必要的。

　　9.外源性雌激素这是当前子宫内膜癌发病的最值得重视的问题，一般应用者将增加4～8 倍的危险性，若超过7 年，则危险性增加14 倍。当然，其发生与用药剂量大小、时间长短、是否合并用孕激素，是否中间停药以及病人特点有关。虽然绝经后雌激素应用与子宫内膜癌的发生有关，但不意味绝对禁止，其原则是用尽可能小的剂量，或合并孕激素，并注意绝经后出血等症状，这样我们既可得“替代治疗”之益，又可避免引起子宫内膜癌之弊。外源性雌激素所致子宫内膜癌的预后较好，这些病人期别早、浸润浅而分化好，常合并增生，5年生存率为94％，而非外源性雌激素所致子宫内膜癌患者5年生存率为84％。其他因素包括家族患癌背景，特别是子宫内膜癌、卵巢癌，经济生活优裕者，长期高脂肪饮食，盆腔放射线照射，多发癌倾向，即子宫内膜癌与乳腺癌、卵巢癌合并存在。

　　8.子宫内膜不典型增生被认为是子宫内膜癌疾病发展过程的一个阶段，特别是重度不典型增生被某些病理学家视为子宫内膜原位癌，但两者毕竟有区别，且有的子宫内膜癌并无不典型增生这一阶段。有过不典型增生者，其癌变机会为正常的10倍。这个过程是缓慢的，一般要15～20年。那些年纪大、治疗效果差或病情有反复者应考虑子宫内膜癌。

　　7.卵巢肿瘤产生雌激素的卵巢肿瘤主要是卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，它们常产生较高水平的雌激素，引起月经不调、绝经后出血及子宫的内膜增生和子宫内膜癌，卵巢肿瘤合并子宫内膜癌的机会为4％（2.5％～27％），因为卵泡膜细胞瘤比颗粒细胞瘤有更强的雌激素刺激作用，所以前者合并子宫内膜癌为后者的4倍。鉴于上述情况，凡考虑为卵巢颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤患者，均应行子宫内膜活检。不过，有卵巢病变的子宫内膜癌一般有较好的预后。

　　6.多囊卵巢综合征表现闭经或月经不规则、不育、多毛和男性化，以及肥胖、高血压等，多囊卵巢患者表现不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的内膜剥脱，发生增生性改变。

　　5.高血压 危险性比血压正常者增加1.5 倍。正如肥胖、糖尿病易于合并子宫内膜癌，高血压也系垂体功能失调的一种表现，而常与上述两者合并存在，即所谓子宫内膜癌患者常有的肥胖-高血压-糖尿病“三联征”。多年来即有人注意到子宫内膜癌常与肥胖-高血压-糖尿病同时存在，称为子宫内膜癌的三联征。

　　4.糖尿病糖尿病病人或糖耐量不正常者患子宫内膜癌之危险比正常人增加2.8 倍，在脆性糖尿病病人尤为显著，甚至在糖尿病已控制多年以后仍未必减少这种危险，这说明糖尿病和子宫内膜癌并不一定发生直接联系，而是由于垂体功能及内分泌代谢紊乱造成的两种后果。

　　3.晚绝经 52岁或52岁以后绝经者患子宫内膜癌的危险比49岁以前绝经者增加2.4倍。绝经晚的妇女的后几年多合并无排卵，也表明延长了雌激素的作用时间。关于初潮年龄和子宫内膜癌的关系尚不清楚，有的研究认为12 岁或12 岁以后初潮者患癌机会少于更年轻者，但不意味越推迟就越降低危险。

　　2.未孕未孕者至少比生过一个孩子的增加1倍的危险性。特别是由于卵巢不排卵所致的不育，显然因持续雌激素作用，缺乏孕激素的对抗与调解，引起子宫内膜增生和癌变。甚至有作者报道，30 岁以后较晚的生育也会增加危险性。

　　1.身体过重肥胖明显地增加患子宫内膜癌的危险性。体重超过正常的15％，其危险增加3倍。患者多呈五短身材，手足纤小而“中心”肥大。机体的脂肪过多将增加雌激素的储存以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。年轻时的超重将是成年超重的预兆，尽早减肥是有益的。

　　这些因素大致可分为3个范畴：一是解剖和生理处于基本正常的某些情况；二是某些明显的疾病状态；三是外部的因素。兹将主要的危险因素分述如下：

　　雌激素和子宫内膜癌的发生有密切关系。长时期持续或高涨的，抑或不适当的产生与刺激，包括外源性应用，是发生子宫内膜癌重要而直接的原因。雌激素可以引起子宫内膜的过度增生，以致不典型增生，进而发生子宫内膜癌。有时在绝经后，子宫内膜癌手术血中雌激素水平并不高，这并不意味子宫内膜癌的危险下降。因为肾上腺分泌的肾上腺皮质类固醇可以在皮下组织转化为雌激素，以增加对子宫内膜的刺激。有排卵的月经，甚至在绝经前有排卵的月经，都可以因孕激素的作用而减少雌激素对子宫内膜的作用。所以，子宫内膜癌很少发生于有排卵的绝经期前妇女，长期不排卵却是引起子宫内膜癌的主要危险。子宫内膜增生，特别是不典型增生有癌变趋向。不典型增生的癌变机会约为10％～25％。根据子宫内膜癌的病因学和流行病学材料，可以看到一些罹患子宫内膜癌的危险因素（risk factors）。

　　有关子宫内膜癌的病因，曾引起广泛深入的探索，但尚难得到肯定的结论。

　　第一节 子宫内膜癌的发病因素

　　近年来，关于子宫内膜癌的基础与临床研究有了很大的进展，子宫内膜癌手术主要表现在：①子宫内膜癌的分子生物学研究，侧重于基因改变、生长调节等；②组织学类型特别是对非子宫内膜癌的认识（如子宫乳头状浆液性癌、子宫透明细胞癌）；③手术病理分期的确定和意义；④术前评估，主要是应用阴道B 超、彩色超声扫描或MRI对子宫肌层浸润的监测，以指导手术计划；⑤各种类型、各个期别的子宫内膜癌的处理对策，以及复发癌、转移癌的治疗，重新评估激素治疗、放射治疗和化学药物的应用等。

　　一般认为，子宫内膜癌的发病和地域关系较大，不同的地域发病明显不同，其发病以北美和北欧地区为高，而亚洲、中南美地区相对较低。我国尚缺乏该癌的比较详尽的流行病学调查，估计与日本发病情况相仿，而且有城市比农村多见，生活水平高的地区比生活水平低的地区多见的规律。从另外一个角度来讲，子宫内膜癌的死亡率也存在着较明显的地域差别。

　　在过去的20 年里，其发病率呈明显上升趋势。其原因可能主要有以下几个方面：①由于经济生活的改善与发展，人的寿命延长，更多的妇女到达了子宫内膜癌发病的“危险年龄”；②更多的医疗保健、医疗检查以及妇女对异常情况（如绝经后出血）的保健意识和警觉提高，使患者得到较及时的诊断；③内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的应用。所谓激素替代治疗（hormone replacement therapy, HRT）也日趋流行，不适宜、缺乏医生监督的应用增加了患病危险。近年来，由于用他莫昔芬（tamoxifen, 三苯氧胺）预防或治疗乳腺癌，也有增加子宫内膜癌之虞。