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危重风湿性心脏瓣膜病的外科治疗


www.cnkang.com  2011-10-10  互联网    
核心提示:危重风湿性心脏瓣膜病的外科治疗   5. 后期并发症主要是脑出血、脑栓塞、机械瓣卡瓣、三尖瓣功能性关闭不全等。防止脑出血和脑栓塞的关键是指导病人服用抗凝药,同时要做好随访工作,定期化验凝血酶……
  5. 后期并发症主要是脑出血、脑栓塞、机械瓣卡瓣、三尖瓣功能性关闭不全等。防止脑出血和脑栓塞的关键是指导病人服用抗凝药,同时要做好随访工作,定期化验凝血酶原时间和国际标准比值调整抗凝药的应用。本组病例中有1例病人术后2年出现癫痫,仍与抗凝过量导致脑出血有关。
  4. 本组病人术后早期并发症,按其发生频率依次为低心排综合症、室性心律失常、肾功能衰竭等。术后应用正性肌力药物和扩张血管药物治疗低心排综合症;纠正低血钾等电解质紊乱,纠正室性心律失常;肾功能衰竭病人及早行腹膜透析或床旁血液透析。
  危重风湿心脏瓣膜病手术后心功能恢复不良是死亡的主要原因之一。根据观察,由心衰竭的表现为体循环静脉系淤血、颈静脉怒张、肝脾肿大,严重者出现下肢浮肿。药物只能短暂缓解,再手术并发症及死亡率高。因此,术后病人必须定期随访,做多普勒超声心动图,及早发现三尖瓣关闭不全,及时治疗。
  3. 加强术后随防与处理
  风湿心脏瓣膜病有相当一部分病人发生三尖瓣功能性关闭不全,影响术后心功能及长期生存率,因此,应该采取积极的手术处理方法,在替换二尖瓣、主动脉瓣的同时,即对三尖瓣轻度以上功能性关闭不全,也作瓣环环缩术。避免术后早期病变加重,发生右心衰竭。
  2. 膜病变的处理
  危重风湿性心瓣膜病体循环及肺循环系统长期高压、淤血,发生肺、肝、肾等主要脏器的功能障碍;由于胃肠系统粘膜长期淤血,引起消化吸收功能低下,病人伴有心脏恶液质。因此术前应加强心功能支持,甚至静脉滴注正性肌力药物,术前改善病人的心功能状况,输入血浆、新鲜血液、白蛋白等,纠正病人的低蛋白血症与贫血;进行肺功能锻炼。一般待心衰纠正、营养状态改善后,选择适应的手术时机,以提高手术疗效。术中心肌保护采用含钾机血停跳液持续灌注,保证了心肌的氧供与能量代谢,避免心肌再灌注损伤。术后严重的低心排,除正性肌力药物外,早期采用主动脉内球囊反搏、左心转流可提高左心功能;肾功能不全的病人早期行腹膜透析或床旁血液透析;气管插管不能经口进食病人及早通过鼻饲补充营养或静脉营养,有利病人的恢复。
  1. 围手术期处理
  结论
  长期生存39例。随访时间6月-12年。随访率100%。1例术后3年死于颅内出血。1例术后1年2个月心内膜炎死亡;1例术后1年6个月脑栓塞遗留右侧肢体活动障碍;1例术后3年机械瓣卡瓣死亡;1例术后2年脑出血遗留癫痫。随访5年已上生存率86.92%。同期进行三尖瓣环缩的病人,随访发现有10例有轻度的关闭不全,5例有中度以上的关闭不全,需强心利尿治疗。
  结果 本组49例病人术后早期死亡10例。其中6例死于术后低心排综合症,2例因室颤治疗无效死亡;1例死于肾功能衰竭;1例死于颅内出血;总死亡率20.41%。
  2.全组49例病人均在全麻、低温、体外循环下实行手术,心肌保护前12例采用4℃冷晶体停跳液;后37例采用1:4含钾机血停跳液持续灌注,心肌表面冰屑降温。二尖瓣替换采用2-0prolene线连续缝合法,保留后瓣及瓣下结构。主动脉瓣替换采用主动脉根部斜切口,缝合采用间断式缝合法。三尖瓣关闭不全者行Devega环缩术或kay环缩术。
  1.术前给以强心利尿等改善心功能,输血、白蛋白等改善营养,治疗21-65天。有3例病人入院48小时内急性心功能不全急诊手术。
  方法
  临床资料:参照朱家麟等危重瓣膜病诊断标准,入选本组病人共49例其中男22例,女27例;年龄26-61岁,平均年龄41.9岁。二尖瓣狭窄(MS)并关闭不全13例,主动脉瓣狭窄(AS)并关闭不全(AI)5例,MS+MS+AI 31例,其中43例合并三尖瓣功能性关闭不全(TI),6例为器质性关闭不全,病程11~42年。心胸比0.72~0.92,均合并有房颤。心功能Ⅲ级13例,心功能Ⅳ级36例。
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