肠结核的好发部位

　　肠结核多为继发性感染，多数因咽下感染的痰液或细菌所致。感染经粘膜至粘膜下层，因此早期病变为粘膜结核［1］，大体病理表现为粘膜表面的充血、水肿、糜烂、渗出等一般炎症性改变。此时结核病变表浅，活检阳性率高。随着病情的进展和反复，病变侵犯至粘膜下层及浆膜层，产生溃疡，结核肉芽组织形成和纤维组织增生病变，成为溃疡型或增殖型肠结核。显然，早期肠结核的病理改变符合肠结核的病理发展规律。过去肠结核常通过钡剂检查发现溃疡和增生病变，结合临床表现诊断，确诊则需手术或临床试验性治疗来证实，不能了解肠结核早期的病理形态改变，无法诊断早期肠结核。结肠镜的应用使之成为可能，但对早期肠结核的诊断仍很困难。究其原因，首先早期肠结核临床症状少，肠道病变轻，患者就诊不及时。即使就诊后也较少先行结肠镜检查，因此结肠镜检查不易抓住早期这个机会。其次肠结核并非常见病，且早期病变无溃疡和结节样、息肉样增生等传统观念病变，缺乏特异性，对其认识不足常常忽视取活组织检查，如本文例3容易造成漏诊和误诊。因此认识早期肠结核的病理改变，可以促进早期肠结核的诊断。

　　根据病理形态改变，历来把肠结核的病理分为溃疡型和增殖型。溃疡型是由于结核分支杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结或孤立淋巴滤泡形成结核结节。肠结核的好发部位同时病变侵犯肠粘膜血管，引起闭塞性血管炎，肠粘膜缺血坏死，以及结核结节发生干酪样坏死、破溃所致。在结肠镜下见到大体病变是肠壁大小不等的溃疡，小者似鹅口疮样，大者呈椭圆形或带状，与肠轴垂直，边缘潜行性，呈堤状或放射状隆起，溃疡底部有干酪样坏死组织，肠结核的好发部位其下为结核肉芽组织。增生型因大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显着增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄，肠粘膜可有浅溃疡或炎性息肉，亦可形成肿块。上述病变同时存在者称混合型(溃疡增殖型)。光镜下肠壁各层可见干酪样坏死或无干酪样坏死结核结节，常互相融合成片，肠壁各层纤维组织增生，肌层破坏，疤痕形成。本文例1和例2结肠镜下大体变化仅表现为回盲部、升结肠始段粘膜充血、水肿、糜烂，纤维素样渗出，回盲瓣红肿变形，附霜样白苔。例3仅见一小糜烂灶，边缘轻度充血水肿。光镜下可见粘膜层内上皮样细胞，肠结核的好发部位郎罕巨细胞及周围淋巴细胞包绕的结核结节，无溃疡、结核性肉芽组织和纤维组织增生病变，为肠结核的早期病理变化。与上述溃疡型和增殖型有显着区别，经抗结核治疗，未发生溃疡和增殖性病变而痊愈，因而不能归入溃疡型和增殖型。作者建议可将早期无溃疡、无增生性病变的肠结核分为充血水肿型，区别于上述溃疡型和增生型，使肠结核的病理分型更为完善。