胆囊结石患者的护理查房怎么写

第一节 入院记录示例：

     病区   十四              床号    × ×             住院号    × × × × × ×

有高血压病史一年，最高血压160/100mmHg，服用硝苯啶，维持血压在正常范围。无心悸晕厥，下肢浮肿。

   姓名 × × ×     病区   十四        床号    × ×     住院号    × × × × × ×

既往史：

   一般健康状况：良好 □ 一般√ 较差□ 

肺结核 无 √ 有 □  时间：    年     肝炎   无 √ 有 □  时间：   年

高血压 无 □ 有 √  时间： 1  年     糖尿病 无 √ 有 □  时间：   年

心脏病 无 √ 有 □  时间：   年

预防免疫接种史：按当地计划免疫接种。

    药物过敏：无 √ 有 □  名称：                    其他过敏: 无 √ 有 □  名称：

    长期用药：无 □ 有 √  名称：丙胺太林 时间20年  成瘾药物：无 √有 □  名称： 时间

输血史：  无 √ 有 □

外伤：    无 √ 有 □  部位：                手术史：无 √ 有 □  手术名称：

    系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

个人史：

出生地   温州    生长史   高中   居住较长的地区     温州       时间   58   年

    有无疫区居留史：无 √ 有 □   地区        

冶 游 史：无 √ 有 □

    饮酒习惯：无 √ 有 □  酒类：      每天    ml        已饮    年  已、未戒      年

    吸烟习惯：无 □ 有 √  种类：      每天 10 支        已吸 20 年  已√、未戒 10 年

    从事工种： 电工    毒物及放射性物质接触史：无 √ 有 □   名称：

婚育史：

    结婚：否 □  是 √  结婚年龄  26  岁    配偶健康状况：健康 □ 疾病 √   病名：风湿性关节炎

    子女：无 □  有 √  育：   子  1  女    健康状况：健康 √  疾病 □   病名：

    月经生育史(经量、性质、痛经、白带)：

家族史：

    家族中有无类似疾病患者：无 √   有 □       与患者关系：

    父：健康 □  疾病 √   病名： 高血压病             已故 √  死因    不详

    母：健康 √  疾病 □   病名：                      已故 √  死因    不详

    兄弟姐妹健康状况：  弟弟有高血压   

    遗传倾向的疾病：无 □  有 √  高血压√  血液病  哮喘  痛风  糖尿病  肿瘤  精神病

    有遗传性疾病记录两系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”，余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。