夹层主动脉瘤

　　临床资料

　　例1，男，44岁，高血压病史10年，因突发腰背部疼痛伴双下肢麻木一天、双下肢疼痛、活动障碍半天至我院急诊，查CT、MRI示腰1～2椎间盘膨出，无椎管内肿瘤或出血。查体：双上肢血压200／100mmHg（26.7／13.3kPa），双下肢皮温低，股动脉、足背动脉搏动未触及。急诊DSA示，腹主动脉狭窄伴血栓形成，左髂动脉血栓，左肾未显影。住院行溶栓、抗凝、降血压治疗一周，症状无明显改善，且左下肢缺血症状加重，腓肠肌区出现3cm×4cm皮肤溃疡。复习腰椎CT片发现腹主动脉腔内似有隔膜。主动脉CTA（螺旋CT动脉造影）示，夹层主动脉瘤，Stanford B型，撕裂之内膜阻塞左肾动脉开口及腹主动脉。停抗凝、溶栓治疗，以微泵持续静脉推注硝普钠控制血压并准备行降主动脉人工血管置换术。因患者拒绝开胸手术，继续观察2月终因血压无法控制及左下肢溃疡扩大，而行夹层主动脉瘤隔膜开窗术，经股动脉插管至腹主动脉肾上平面将夹层隔膜开窗并置入支架扩张，术中即时造影示，下肢及左肾血供恢复。术后血压降至150／90mmHg（20.0／12.0kPa），下肢溃疡愈合。随访一年，患者恢复行走。

　　例2，男，58岁，高血压病史10余年，因腰背部剧烈疼痛3天，左下肢疼痛、活动障碍8小时急诊入院。查体：血压175／95mmHg（23.2／12.7kPa），左下肢苍白，左股动脉、足背动脉搏动未触及。CTA示夹层主动脉瘤，Stanford B型，主动脉内膜破口距左锁骨下动脉开口约15mm，夹层远端累及左侧髂外动脉。患者入院后以心得安、硝普钠控制血压至120／75mmHg（16.0／10.0kPa），并静脉滴注杜非合剂镇痛，但左下肢缺血持续发展至皮肤红斑、水疱，肢体濒临坏死，于入院后46h，急诊行右股-左股动脉人工血管（PTFE，直径10mm）交叉转流术。术后左下肢血供恢复，继续口服降压药，维持血压在120／75mmHg（16.0／10.0kPa）左右出院。术后2月，患者再次入院行夹层主动脉瘤腔内隔绝术，手术在DSA监视下进行，于左腹股沟处做3cm小切口，解剖出左股总动脉，穿刺造影明确夹层内膜破口位置并在监视器上标记左锁骨下动脉开口，切开股总动脉1／2周径，经左股总动脉导入TELENT导鞘，内置长120mm、直径36mm的镍钛记忆合金支架和超薄涤纶人工血管复合体-移植物，当移植物近端与左锁骨下动脉开口下沿重叠时，退出导壳，将移植物固定于左锁骨下动脉开口远端，封闭夹层内膜破口。