动脉瘤介入疗法

动脉瘤的治疗为临床棘手问题。外科治疗危险性大，死亡率高，危重患者更是如此。介入治疗的开展为本病提供了一种可行性强、疗效好、较为安全的治疗新方法。本文介绍近年来介入治疗动脉瘤的新进展，着重介绍栓塞疗法和经股动脉腔内移植术，就期适应证、方法和疗效等方面进行综述 近年来，动脉瘤的发病有增多的趋势。资料表明[1]，腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA） 发生率由1951～1955年的.00004 7%上升至1976～1980年的0.0319%。在美国，AAA主要发生在60负以上的白人中，发病率5%，25%死于动脉瘤破裂。早在1800年，医学界开始倡用主动脉结扎术预防其破裂。1952年，Dubosc等提出动脉瘤切除术，后来采用动脉瘤旁路移植和瘤内缝合术，成为目前常用的外科手术方法[2]。然而，手术死亡率较高，年轻、无症状者为2%-5%，年老、有症状者超过20%，破裂行急诊手术者高达50%-60%[3]。因此，寻找一种损伤性较小，死亡率低的治疗方法已迫在眉睫。近年来介入放射学的飞速发展，为动脉瘤的治疗提供了一种安全可行、有效而痛苦较小的方法。本文就此领域的新进展进行综述。 一、动脉瘤介入疗法治疗的基本原理 介入治疗动脉瘤的目的是：将动脉瘤与血液循环相隔离，最终使动脉瘤腔内形成血栓，这样涡流对动脉瘤壁的压力消失，从而避免了瘤体破裂，病人免于死亡。在腹主动脉瘤患者，隔离动脉瘤的同时，还要使瘤区紊乱的血流恢复正常，保证远端器官的正常血供。根据病变部位及大小等，采取不同的方法。外周血管的动脉瘤主要采用栓塞疗法，腹主动脉瘤主要采用被覆内支架治疗[4]。 二、动脉瘤的栓塞疗法 （一）适应征 ①外周血管动脉瘤。②部分腹主动脉瘤或胸主动脉瘤患者被覆内支架植入或外科术后，仍有部分动脉血漏入动脉瘤腔者。 （二）方法及效果 本技术采用钢圈、导丝、明胶海绵等栓塞材料，置入动脉瘤的瘤体内及期供血动脉内，导致血栓栓塞。要注意的是，供应重要脏器的血管如肝总动脉及肠系膜上动脉的动脉瘤，应在造影证实其远端器官已有丰富的侧支循环时方可行栓塞，否则会造成肝衰竭或肠坏死等严重并发症。Sawada等[5]报道1例肝总动脉瘤，大小约5cm×2cm×3cm，造影证实其远侧器官已有丰富侧支循环，选用3个直径1.3cm，周长15cm的钢圈栓塞瘤体，1月后复查期远端血供消失，但瘤体近端仍见少量对比剂充盈，又给予2枚1.3cm×2.0cm钢圈栓塞后姑且随访2年证实完全闭塞。另1例肾动脉瘤，4cm×4cm，将导管插入体内，置入29个直径为5-8mm钢圈，于肾动脉内又置入1枚同样钢圈，栓塞成功。Gabata[6]采用同样方法治愈1例左臀上动脉假性动脉瘤患者。Grand[7]报道1左臀上动脉6cm×6cm巨大假性动脉瘤，第一次放置1.5cm×10cm钢圈时因血流冲力太大而失败，第二次采用3根直径0.89mm(0.035时)，45cm长的导丝卷曲于瘤体内减慢了流速，供血动脉内放置2枚15mm钢圈，又将Histoacryl3ml,Lipiodol0.5ml,tantalum1g混合注射，结果使瘤体及供血动脉完全闭塞。Bindman报道1例肠系膜上动脉瘤破裂出血者，采用多个5-8mm gianturco钢圈栓塞肠系膜上动脉主支，因破口太大，一个钢圈经破口进入邻近血肿内，于破口这上的动脉分支内置入另一钢圈，出血停止。本例为多发性动脉炎，多处出现动脉瘤（腹腔、右肾、肠系膜上、腰动脉），长期慢性的缺血使血肠管出现肠缺血或坏死。 对于某些口径大而短（14.4mm±3mm）的血管，单独一个钢圈难以完全栓塞，置入多个钢圈又可能栓塞近端血管或弹回主动脉造成周围器官栓塞。为此，Butto[9]等发明了coil-coil技术。方法为首先送入一个大的钢圈，其直径比欲栓塞血管大约20%-50%以保持稳固，然后沿特殊的钢圈输送系统[10]将第二个较前小2-3mm的钢圈送入第一个钢圈内。释放后，第二个钢圈迅速地阻塞了较大的钢圈。对于血管太短，难以支持网钢圈者，可使用钢圈骑跨技术[11]。Mori等[11]报道1例行动脉结扎并入造血管搭桥重建术的胸主动脉瘤患者，术后瘤体扩大，造影显示结扎口仍有血流入瘤腔。选用一个8mm钢圈栓塞近心端结扎口，因血流太快将钢圈冲入瘤体内。一周后，采且钢圈骑跨技术，即导管插入跨过狭窄段（结扎处），再将导管内的钢圈缓缓外推，同时回拉导管，于是钢圈一分为二骑跨在结扎中上下。作者利用三个15mm和一个10mm钢圈栓塞近心端结扎口，两个8mm和三个15mm钢圈栓塞远心端结扎口，彻底栓塞了漏口。Golzariane[12]采用Gianturco钢圈成功栓塞了被覆内支架植入术后的腹主动脉瘤处残留的漏口。 Ku等[13]应用端孔导管注射明胶海绵颗粒治疗空肠分支动脉瘤；Salgarelli等[14]应用明胶海绵颗粒栓塞舌动脉假性动脉瘤，完全栓塞瘤腔，又保证了主要分支血管通畅，取得了良好效果。 三、经股动脉腔内移植术 动脉瘤介入疗法（一）适应征适用于肾动脉之下的腹主动脉瘤的治疗。多数学者认为[1-4，15]，当肾动脉距离腹主动脉瘤近端长度（近端颈，proximal neck）超过15mm，动脉瘤直径小于25mm时，放置被覆内支架易于固定，且不易引起肾缺血并发症。但有人统计，只有32%（29/91）的病人符合此条件。Duba[6]认为，当近端颈＜15mm时也可植入内支架。此时未覆盖移植物的支架部分跨越肾动脉，血液经支架的网眼灌流肾脏，作者观察7例，未发生肾缺血。还有人用于夹层动脉瘤及假性动脉瘤的治疗。 动脉瘤介入疗法（二）禁忌证①肠系膜上动脉严重狭窄或闭塞，或合并有Riolan弓的优势肠系膜下动脉。这些病例肠系膜下动脉闭塞可能导致肠腔缺血梗死。②开口于动脉瘤的副肾动脉较粗大，供血范围为肾的1/3。③近端主动脉有附壁血栓或严重扭曲（超过60o）。④动脉瘤延伸两侧髂内或髂外动脉，髂动脉严重扭曲超过90o。 动脉瘤介入疗法（三）方法 被覆内支架的基本结构：被覆内支架由两部分组成，即移植物（graft） ，其作用类似人造血管；别致部分即金属内支架。移植物可选用绦纶（dacron）、尼龙（nylon）、聚四氟乙烯（PTFE）、聚尿烷（polyurethane）等，制成管状或网状，覆盖在中间或中下段内支架的外面。研究表明，PTFE的径向扩张性强，可预扩350%-450%而不改变理化性质，预扩后的轻微弹性回缩易于保持移植物与内支架的紧密结合，而且其孔较小，适于作移植物材料。统纶缺乏径向扩张性，在血管内可诱发慢性异物炎性反应，在体内还可引起扭转和塌陷。尼龙扩张性强，但其孔隙较大，易发生渗漏。内支架可选用自张型的Gianturco支架或球囊扩张型Palmaz 支架。支架通常由2-4联组成。第一联支架无移植物覆盖，前端可略散开，也可装上倒刺（barb），以利固定，防止移位。内支架可制成管型或称为直型（tube or straight stent-graft）；还可制成两肢型（bifurcated stent-graft），由两部分组成，其一为带为长短不等两臂的似“人”字型支架，其二为一个管型支架，植入血管后与前者之短臂衔接，用于腹主动脉瘤累及髂动脉的治疗。支架的主动脉部分直径22～26mm，髂动脉部分直径9～12mm。长度为8mm(管型)～16.5cm(两肢型)。 2.内支架选择：为治疗方便，Blum等[19]将肾下腹主动脉瘤分为五型。①A型；动脉瘤近远端颈长度均＞10mm,直径＜25mm,未累及髂动脉。②B型：其近端颈长度＞10mm,直径＜25mm，累及髂总动脉（直径＜12mm）。③C型：近端颈长度＞10mm,直径＜25mm，累及髂总动脉及其分叉（直径＜12mm）。累及两侧髂内动脉者为D型，近端颈短于10mm或直径＞25mm者为E型。 A型选择管型内支架，B型或C型选择两肢型支架。D型或E型不宜植入内支架。 3.术前准备及支架植入方法[1-4，15-18]：术前一周常规做多方位（正位、左前斜、右前斜位）血管造影和三维螺旋CT，测定动脉瘤的长度和直径，动脉瘤近远端动脉的直径和长度、髂动脉的直径和长度等。全麻或局麻，切开可右侧或左侧股动脉，插入18F套鞘，将含有被覆内支架的导管顺0.89mm(0.035时)的硬导丝（amplatz），达到预定位置后，释放被覆内支架。植入两肢型支架时，其主要部分的植入方法同前。支架释放后，其主要部分的植入方法同前。支架释放后，退出套鞘，将导丝保留于原来位置，然后穿刺对侧股动脉，应用10F套鞘，将7F导管插入支架的主动脉部分，然后将含有第二肢髂动脉部分支架的导管顺0.89mm(0.035时)硬导丝进入，位置合适后释放。注意释放支架时要将第二肢支架与第一次释放支架的短臂紧密衔接，以免渗漏。根据髂动脉病变的程度，必要时可再植入另一内支架。 术中静脉给予肝素5000～10 000U及抗生素。术后，静脉给予肝素20 000～30 000U/d，2天，使部分凝血活酶时间延长至60s。之后，给予阿斯匹林100mg/d或ticlopidine hydrochloride 250 mg/d 6个月。 术后7天、3个月、6个月、12个月，以后每年行螺旋CT或数字减影血管造影随访检查。 动脉瘤介入疗法（四）疗效 动物实验及临床应用结果表明，被覆内支架搭桥于AAA近、远端动脉能有效地将近地将AAA隔离在循环之外，被覆内支架与其内表面形成的内皮化新生内膜重建了主动脉管腔，内支架与AAA壁之间则充填着机化性血栓，动脉瘤逐渐缩小。Blum[19]总结多中心资料，154例中134例技术成功，成功率87%。Dorffner[15]治疗28例，26例成功（93%），其他作者报道的结果相近。 （五）并发症及其防治渗漏（leak）：渗漏指植入内支架后仍有血液流入动脉瘤腔内。发生原因有：①支架移位。②移植物本身的缝隙，如polyester膜、尼龙本身的孔隙均较大，可引起渗漏。③侧支血管开放，如腰动脉、肠系膜下动脉与动脉瘤腔相通，逆向血流引起渗漏，可用栓塞方法解决。④两肢型支架的髂动脉肢与髂动脉大小不匹配，管型支架太短，使支架与血管壁不完全贴合或不完全覆盖均可引起。处理措施为发现后置入另一支架，必要时栓塞侧支血管如腰动脉、肠系膜下动脉可消除渗漏。 Dorffner[15]发现，支架覆盖于肠系膜下动脉并不出现胃肠症状，安全可行。值得注意的是，部分患者渗漏发生在植入术后，而于术后1周才被发现。而且，渗漏使动脉瘤体积继续增加，内压加大，仍有导致破裂的危险。因此，强调术后随访非常重要。血栓：可发生于内支架或髂动脉、远端肢体等部位，应用溶栓可以肖除。其他并发症：如穿刺处血肿、血管破裂、腹痛等少见。支架植入后综合征：①发热，T38℃-39.7℃，持续4～10天，没有感染迹象及证据。②白细胞升高。9.8×109/L～29.5×109/L。③C一反应蛋白升高4～34.1mg/kl（40-341mg/L）不必处理。 （六）问题与展望 此技仍处于临床探索阶段，很多问题仍待进一步研究。如：①输送系统管径太大。一般采用12～14F套鞘输送，可引起径路血管痉挛及损伤[1，2]。Hagen等[20，22]采用双股镍钛合金丝编制成孔面积小于0.7mm2的网状内支架，不用移植物覆盖，输送前又用丝线编织缠绕其表面，采用11.5F套鞘即可顺利输送。②目前所用移植物的长期效果、日久是否扩张、耐用性等，均需长期观察。③内支架的结构问题，如何改善支架结构，减少移位及不完全覆盖所致渗漏，为提高成功率的重要问题。 综上所述，动脉瘤的介入治疗目前在临床上已渐趋成熟。根据病例特点，选择合适材料；介入医师训练有素，技术熟练；作好随访，及时发现并发症并予合理处理为取得良好效果的关键。本技术简便可行、安全有效，值得推广