动脉瘤的手术

动脉瘤的手术虽然有较长的历史，但是只是在显微神经外科技术出现之后，动脉瘤夹闭术才真正成为一种安全可靠的技术。即使在显微神经外科技术普及的今天，颅内动脉瘤夹闭术仍然被认为是一个高风险的手术，手术的主要风险是动脉瘤的术中破裂和误夹正常的血管，特别是一些重要的小穿支血管。顺利完成颅内动脉瘤夹闭术的首要基础是显微神经外科基本功，其次是需要一些特殊的技巧来安全分离和夹闭动脉瘤颈，防止动脉瘤的过早破裂并保护重要的正常血管以免被误夹。总的来说，根据手术风险的类型我们将颅内前循环动脉瘤大致分为两类，一类是破裂出血的风险大于误夹正常血管的风险，此类动脉瘤位于颈内动脉主干上，包括眼动脉瘤、后交通动脉瘤和颈内动脉分叉部动脉瘤等类型，其中以后交通动脉瘤为代表；另一类是误夹正常血管的风险等同于破裂出血的风险，此类动脉瘤位于颈内动脉的分支上，包括大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等，其中以前交通动脉瘤为代表。 动脉瘤的手术1 后交通动脉瘤起源于发出后交通动脉的颈内动脉外侧壁上，实际上是颈内动脉瘤。由于颈内动脉管腔粗、血流量大，而且从前床突到动脉瘤之间的一段颈内动脉非常短，因此在此部位几乎没有可供安放临时阻断夹的空间，所以动脉瘤一旦破裂即出血汹涌，整个视野变成一片“血海”，若不能立即控制则将危及到病人的生命。有鉴于此，我们在分离后交通动脉瘤时常规控制性降压。但是，预防后交通动脉瘤过早破裂的最主要措施是一些特殊的手术技巧。首先，在进入脑底面时只能先牵拉额叶，待将动脉瘤颈完全分离清楚后才能牵拉颞叶，因为位于幕上的后交通动脉瘤体会嵌入到颞叶中，手术中过早牵拉颞叶就会导致动脉瘤早期破裂；其次，在分离颈动脉池的蛛网膜是要使用剪刀锐性分离，因为钝性分离会将力量传导至动脉瘤体使其破裂；其三，分离动脉瘤颈时要遵循“先近端后远端、先内侧后外侧”的原则，预先暴露载瘤动脉和动脉瘤颈，如此一旦动脉瘤破裂即可立即控制。采用上述手术技巧，我们的后交通动脉瘤的早期破裂率在2％以下。后交通动脉瘤周围的血管解剖比较简单，动脉瘤颈位于颈内动脉的外侧壁上，近侧端和远侧端分别有后交通动脉和脉络膜前动脉发出，无其他重要的穿支血管，用显微剥离子紧贴瘤颈分离就可将其与上述两个血管分开而不会误夹之。 动脉瘤的手术2 前交通动脉瘤起源于前交通复合体，解剖学上比较复杂，包括双侧大脑前动脉第一段（A1）、双侧大脑前动脉第二段（A2）、前交通动脉（ACoA）、双侧回返动脉（RA）以及众多的穿支动脉。其中，从前交通复合体发出的穿支血管大致可以分为两组，向前的一组供应视交叉和垂体，向后的一组供应下丘脑、穹隆和间脑等结构[7]，其中最重要的一支是下视丘动脉，该血管损伤后会发生持久昏迷、严重电解质紊乱和记忆障碍。除了术中破裂出血的预防之外，前交通动脉瘤夹闭术的关键还在于对正常血管的保护，因此比较复杂。 动脉瘤的手术3 在临床实践中，根据术前血管造影片上动脉瘤的指向，我们将前交通动脉瘤分为视交叉型（前下型）和纵裂型（后上型）。视交叉型前交通动脉瘤在血管造影正位片上瘤体在前交通动脉的下方，术中可见动脉瘤指向视交叉并与其粘连，瘤颈周围有前组穿支血管。此类动脉瘤在抬起额叶时非常容易将瘤体拉破而出血，因此应该选择优势A1侧开颅，开颅后首先将优势侧A1暴露并予以临时阻断，此时再抬起额叶即使动脉瘤破裂出血也不甚剧烈，可以采用较弱电流的双极电凝封闭破口，然后将瘤颈解剖清楚予以夹闭。该类型的动脉瘤颈周围仅有供应视交叉的前组穿支血管，但是因为还有垂体上动脉和颈内动脉的小分支对其供血，因此即使将前交通动脉的前组穿通动脉连同动脉瘤颈一起夹闭也不至于产生明显的症状，所以视交叉型前交通动脉瘤的手术相对比较简单。纵裂型前交通动脉瘤在血管造影正位片上位于前交通动脉的上方或者与其重叠，术中可见动脉瘤位于纵裂中并覆盖双侧A2和后组穿支血管。此类动脉瘤在抬起额叶时不会破裂出血，因此可以选择任意一侧翼点入路开颅。与前组穿支血管不同，后组穿支血管无吻合支，并且供应下丘脑、穹隆和间脑这些重要结构，一旦缺血后病人会发生昏迷、严重电解质紊乱等严重后果，因此后组穿支血管一定不能被误夹，双侧A2就更不能损伤，因此纵裂型前交通动脉瘤夹闭术的关键是保护上述血管以免被误夹。针对此种类型的动脉瘤，我们创立了“动脉瘤体翻转术”，取得了极好的效果。首先将双侧A1解剖清楚之后将其临时阻断，然后将动脉瘤体向上翻转，一边翻转一边分离动脉瘤体与双侧A2和后组穿支血管的粘连。在翻转过程中90％的动脉瘤会破裂，但是因为A1被临时阻断出血非常微弱，较弱电流的双极电凝即可封闭破口，还可以边翻转瘤体边电凝之使其缩小，直至瘤颈被显露清楚，此时可以将动脉瘤安全夹闭，不会发生误夹正常血管的后果，因此临床效果极好。