呼吸道出血

www.cnkang.com 2011-2-5 互联网

核心提示：呼吸道出血血栓栓塞引起肺梗塞和左心衰竭(尤其是继发于二尖瓣狭窄)是咯血较少见的原因.原发性支气管腺瘤和动静脉畸形虽罕见,但却可引起严重出血.偶然在月经期间会引起来源不明的……

血栓栓塞引起肺梗塞和左心衰竭(尤其是继发于二尖瓣狭窄)是咯血较少见的原因.原发性支气管腺瘤和动静脉畸形虽罕见,但却可引起严重出血.偶然在月经期间会引起来源不明的咯血.表63-1为可能引起咯血的疾病.

痰中带血较为常见,但通常不危及生命(如上呼吸道感染和支气管炎可咯带少量血丝的痰).

治疗

呼吸道出血,尤其是大量或反复咯血,是一桩令人惊恐的有致命可能的事情,需要立刻确定其病因和出血的精确部位.

防止窒息,气道阻塞和播散至健肺,要把肺内血管外的血液排出.咳嗽是最有效的方法.必须鼓励病人咳嗽,并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延长声门关闭时间以轻柔地清除分泌物.温水蒸气或雾化吸入有助于减少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽.医生的反复保证是使病人放心,保持有效咳嗽的非常有效的方法.如果出血速度很快,体位引流可能有益.不应让病人固定不动,而应鼓励其轻柔地移动,使出血一侧(如知道)位于下方.如发生支气管被血块阻塞或有肺不张迹象或进行性过度充气(血凝块的阀门作用所致),应立即经支气管镜以清除血块.

炎症占呼吸道出血原因的80%~90%.急性或慢性支气管炎可能是最常见的原因,由支气管炎以及病人数正在减少的支气管扩张症引起的咯血约占所有咯血病例的50%.陈旧支气管扩张的囊腔,已愈空洞或囊性病灶的新近感染可引起出血,其程度从缓慢渗血直至症状明显的出血.由曲霉菌属引起的空腔感染(足分支菌病,真菌球)是一个正在增多的引起大咯血的原因.

诊断

咯血的来源可能为肺循环,也可能为支气管循环,或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织.约95%的肺血液循环由肺动脉及其分支供应,为低压系统.支气管循环为高压系统,源于主动脉,一般向肺脏提供约5%的血液,主要供应气道和支持结构.出血常发生于支气管循环,除非外伤或肉芽肿侵蚀,或钙化淋巴结或肿瘤已经损害大的肺血管.带气囊肺动脉导管所致的肺动脉破裂可引起严重的甚至致命的肺出血.肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关.

肿瘤(尤其是癌),主要由支气管血管供血,约占咯血病例的20%,≥40岁的吸烟者咯血,应高度怀疑支气管癌.转移癌极少引起咯血.

合理的大咯血定义为24小时内出血≥600ml(约满满一腰盘).咯血必须与呕血和鼻腔,口腔或鼻咽部出血流入气管支气管相鉴别.病人可能感觉到并告诉检查者出血的来源,甚至能感觉到来自哪侧的胸腔.病史,物理检查,胸部X线和支气管镜是最重要的诊断步骤.

防止大量出血,需要对休克指标作仔细的临床监测(参见第204节).出血时间,凝血时间,血小板计数,凝血酶原时间和部分凝血激酶时间应立即测定以发现任何凝血异常.影响凝血的药物如阿司匹林应停用.不使用麻醉药.

肺扫描或肺血管造影有助于确定肺栓塞的诊断,血管造影还可诊断肺动静脉瘘.主动脉造影可证实主动脉瘤.在急性出血发作期间或刚刚过后,内镜检查有决定意义,尤其对于大咯血.纤维支气管镜较少引起病人不舒服,并能清楚地观察支气管树,但如果出血量大,应选择硬质气管镜.当病因不明确时,应当仔细检查上呼吸道,作支气管造影和测定凝血机制.胸部CT可能有用.尽管作了全身和重点检查,还会有30%~40%的病例咯血原因找不到.咯血原因不明的病人一般预后良好,通常在6个月内出血症状消失.

呼吸道出血导致咳出血液.

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