外科损伤的诊断

　　本组无一例发生胰腺假性囊肿，与术中尽可能采用细丝线缝合被膜、妥善止血、轻柔操作有关。应特别强调术后引流和保持其通畅的重要性。

　　3. 注意事项与术式选择：（1）控制出血；（2）处理合并脏器伤；（3）切除失活的胰腺组织，并尽可能保留有活力的胰腺组织；（4）充分引流。闭合性胰腺损伤术前较难确诊，往往因其他脏器损伤而手术探查。有下列情况应重点探查胰腺：（1）大网膜有白色皂化斑；（2）十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后积气、积液、血肿；（3）横结肠伤或结肠系膜血肿；（4）腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源者。术中应依次重点检查十二指肠下行角外侧、横结肠系膜根部、空肠曲韧带附近等。注意鉴别被膜下胰腺断裂。对合并单纯十二指肠损伤，笔者认为采用清创加十二指肠造瘘减压是行之有效的方法，疗效满意［2］。对胰腺挫伤、被膜破裂时，尽可能采用细丝线缝合，在小网膜腔置负压管引流。对胰体尾部裂伤及横断伤，应切除受损部分，因为无病变的胰腺切除80%并不引起内分泌功能不全。对于胰头部严重毁损或合并十二指肠、胆总管损伤或伴有胰头部不能控制的大出血（包括胰后门静脉），可行紧急胰十二指肠切除。

　　2. 胰腺损伤救治原则：本组31例（91%）伴有其他脏器损伤，这是由于胰腺的特殊解剖关系所决定的。其救治原则是优先处理致命伤，先止血后修补，先控制大血管或实质脏器引起的出血，及时查明损伤脏器的部位和程度，再按伤情分别做相应修补或切除术。多脏器损伤手术时，胰腺损伤处理应放在最后［1］。对于胸腹部手术切口的选择，笔者认为，除有明确心脏或大血管伤先剖胸外，宜选用腹部切口。这样可以减少对呼吸循环生理的干扰。必要时向胸部延长切口，处置胸部情况。

　　1.闭合性胰腺损伤的诊断：笔者认为凡上腹部撞击后伴剧烈腹痛，均应考虑胰腺损伤的可能，而病史和查体仍是诊断胰腺损伤的基础。但在Ⅰ～Ⅱ度损伤时由于诸多因素，致术前诊断相对困难，动态检测血清和腹腔诊断性穿刺液中淀粉酶变化是必要的。尤其在腹内脏器损伤的客观证据不足或不肯定时，血清淀粉酶增高是胰腺损伤的最早征象。本组26例（76%）血清淀粉酶增高；30例（88%）腹穿液淀粉酶增高。值得警惕的是，淀粉酶的上升程度与损伤程度不一定成正比，这是因为胰腺损伤的轻重取决于主胰管断裂与否。B超、CT目前已成为腹部损伤不可缺少的检查方法之一。本组B超检查13例（38%）发现后腹膜血肿。CT检查18例（53%），其中6例B超影像不清者得以确诊。本组中8例虽无典型征象，但经早期果断剖腹探查得以及时明确诊断和有效处置。剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的有效方法。

　　讨论

　　本组痊愈29例（85%），死亡5例（15%）。死亡原因：多发伤致失血性休克2例，分别于术后19，42 h死亡；1例合并肝静脉损伤术后出血，14 h死亡；腹腔内严重感染、中毒性休克及胰漏各1例，分别于术后5，21 d死亡。

　　结果

　　5. 外科损伤的诊断术后并发症：腹腔内出血3例次；消化道大出血5例次；腹腔内及膈下感染4例次；创口感染7例次；胰、胆漏5例次。

　　4.外科损伤的诊断手术方法：因本组病例多为多发伤，故在处理其他脏器伤后，针对胰腺损伤具体手术方法如下。Ⅰ度：仅行局部引流，疑有胰腺实质伤者，加胰腺包膜切开减压引流术。Ⅱ度：胰腺包膜切开减压，清除失活组织+引流，其中胰腺体尾部挫伤11例行胰腺体尾部切除。Ⅲ度：胰腺体尾部断裂行规则性胰体尾部切除，外引流。Ⅳ度：十二指肠减压及三管造瘘。十二指肠憩室化急诊行胰十二指肠切除术等。

　　3. 外科损伤的诊断伤情分类：按照Luacs分类法。Ⅰ度：钝挫伤，胰腺包膜完整的胰实质轻度挫伤，本组6例（18%）。Ⅱ度：挫裂伤，胰腺包膜及胰组织部分挫裂，主胰管完整，本组18例（53%）。Ⅲ度：断裂伤，胰腺已横断或基本断裂伴主胰管断裂，本组7例（21%）。Ⅳ度：碎裂伤，胰腺组织及胰管均碎裂，难以修复，伴有十二指肠、肠系膜血管损伤，本组3例（9%）。

　　2. 致伤因素：交通伤18例（53%），建筑物倒塌或其他重物压伤11例（32%），腹部拳击伤3例（9%），爆炸或枪弹伤2例（6%）。

　　1. 一般资料：男28例，女6例；年龄19～72岁，其中20～45岁占82%（28/34）。

　　闭合性胰腺损伤的诊断与外科治疗