结核性腹膜炎的诊治

　　结核性腹膜炎的诊治

　　四、 以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。

　　三、 以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。

　　二、 以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩（ Crohn ）病等鉴别。

　　? 其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、 Meigs 综合症、 Budd-Chiari 综合症、缩窄性心包炎等。

　　? 肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

　　一、 以腹水为主要表现者? 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐藏而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过 B 超、 CT 、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠 B 超、 CT 等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

　　结核性腹膜炎的诊治鉴别诊断：

　　? 中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据? 长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感? 腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性? X 线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象? PPD 试验呈强阳性典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗（ 2 周以上）有效可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合 B 超、 CT 等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。