了解高血压个体化的治疗

在所有的高血压治疗中最重视的是个体化的治疗原则，然而患者合并心血管危险的因素就会不同，会存在的靶器官有损和其它的心血管病情的各异，药物的治疗自然也会有区别，所以我们提倡个体化的治疗原则。Syst-Eur、Syst-China临床试验会证明降压的治疗可以降低这样的患者心血管的发作。我们首选的长效钙拮抗剂尼群地平。Syst-Eur试验数据显示表明，钙拮抗剂治疗可以降低所有单纯的收缩期高血压患者和老年性痴呆的危险性，因此我们选择它用于治疗。STOP-2研究和b-受体阻滞剂的比较、利尿剂、ACEI与长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗七十到八十四岁高血压患者的疗效，经过四年到六年的随访，任何人没有发现它们之间在减少心血管的死亡率和重要的终点事件有何差别。

1、老年高血压患者

NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。

2、左室肥厚(LVH)

LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVMI的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。

3、心力衰竭

治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。

4、冠心病

降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。

5、脑血管病

高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如>180/105mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。

6、肾脏病变

已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目标血压为125/75mmHg。

7、糖尿病

我们国家对于高血压的合并糖尿病的患者，治疗的重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT的研究说明，把糖尿病高血压病人的血压降至最低(舒张压<80mmHg)，能够明显减少心血管的危险性。UKPDS的试验表明我们严格控制血压能够使主要微血管和大血管的危险性明显降低。美国的肾脏基金会高血压和糖尿病的执行委员会工作组在此回顾了近几年来所完成的大规模随机化临床的试验，因而高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者会提出最好的治疗方法：将血压的目标值控制在130/80mmHg或以下，如此会有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险性。INSIGHT研究发现高血压合并二型糖尿病的患者如果要达到靶血压几乎百分之百需要联合治疗。这些年来我们完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB会在高血压特别人群如糖尿病的起到独特的作用，它也能够使此类人群获得更大的治疗好处。所以我们要将血压降至最，然而我们维持主要脏器的灌注压即可，如此能够加强抗肾病的良好疗效。