毒性弥漫性甲状腺肿诊断

　　鉴别诊断时须考虑：①单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正常。②神经官能症。③自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。④其他。结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅底肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

　　在通常情况下，甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高，尤其是FT3和FT4更为可靠，T3的升高较T4为明显，因而在早期时，T4尚未增高超过正常时，T3和rT3已有明确的增高。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。甲状腺摄131I率常用于T3抑制试验中。

　　9．抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（MCA）在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。

　　8．TSAb或TSI本病患者阳性率约80％～90％，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。

　　7．促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验有兴奋反应患者正常，如TSH接近于零，或用灵敏度较高的免疫测量分析（immunometricassay）结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢（包括T3甲亢）。本试验意义与T3抑制试验相似，且可避免摄入T3影响心脏，加重症状等缺点，惜试剂供应尚未能普及。

　　6．T3抑制试验方法见前述。正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降，达50％以上。本病及浸润性突眼患者中，TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，且不受T3和T4所抑制，故在服用T320μg每8小时一次一周后，第二次摄131I率不被抑制或小于50％。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。

　　5．甲状腺摄131I率，如摄碘率增高，3小时大于25％，或24小时大于45％（近距离法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。

　　4．游离T4（FT4）和游离T3（FT3）FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，能较总T4和总T3的结果更正确地反映甲状腺功能状态。正常值：FT4为10．3～25．7pmol/L，FT3为2．2～6．8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。

　　3．反T3（rT3）的测定，血清rT3正常均值为50ng／dl，甲亢时明显增高。

　　2．血总T3正常值100～150mg/dl，本病时增高，幅度常大于总T4。

　　毒性弥漫性甲状腺肿诊断1．血总甲状腺素（总T4）测定，在估计患者甲状腺激素结合球蛋白（TBG）正常情况下，T4的增高（超过12ng/dl）提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常，则应测定125IT3结合比值（正常时为0．99±0．1，甲亢时为0．74±0．12）并乘以T4数值，以纠正TBG的异常，计算出游离甲状腺素指数（FT4I），本病患者结果增高。如正常，应争取作进一步检查。

　　毒性弥漫性甲状腺肿诊断（二）甲状腺功能试验表现不典型的疑似患者，可按下列次序选作各种试验，以助诊断。

　　毒性弥漫性甲状腺肿诊断（一）具有诊断意义的临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。