气管瘘

　　介入放射学在食管—气管瘘的治疗中起着无可替代的重要作用，是根治食管—气管瘘的有效技术，早诊断、早放食管被膜支架堵住瘘口，加强营养、积极控制感染是介入治疗成功关键，可明显提高患者生活质量。近年来，国内外被膜支架植入治疗食管—气管瘘已有报道。按操作常规完成支架植入后，及时用扩张直径小于支架直径的扩张器或球囊导管进行扩张，可增加支架与食管壁的摩擦系数，预防支架移位滑脱。应注意以下两点：（1）如患者术后2月出现气管受压、呼吸困难，应用气管支架植入治疗，可改善因气管受压造成的呼吸困难［1］。（2）如患者体质差，严重心肝肾功能不全，肺感染严重，不主张行支架植入。

　　讨论

　　内科治疗：包括患者禁食后的营养支持、肺部抗感染、肠内营养；肠内营养以十二指肠或远端的空肠上段置管鼻饲为佳，按介入放射学技术置入营养管。介入治疗：在右下肺炎症明显吸收好转，血常规正常后进行。选择的支架材料为镍钛合金记忆被膜支架，长12cm、直径20mm。术前30min肌注安定10mg，山莨菪碱10mg，减轻患者紧张程度及咽分泌物。同时，1%地卡因咽部喷雾麻醉。操作在X线透视下完成，将超滑导丝送过病变部至胃内，用5F导管经口腔在导丝引导下，越过病变部至胃内或十二指肠内，经导管注入造影剂证实在胃肠内，用0.035cm×260cm加强交换导丝，先将支架放入输送器内，沿导丝将支架中段送至食管上段平Th 5高度，经准确定位后缓慢释放支架，支架置入后，将输送器旋转退出。口服造影剂进行造影，食管通畅，瘘口已被封堵，气管、支气管等均未显像。术后24h进流质饮食，给予抗生素、止血剂，并给止痛、止呃逆对症处理，28h后透视见支架扩张好，位置佳，无移位滑脱。

　　病因分析：较大鱼刺损伤患者食管上段黏膜，引起炎症，治疗不彻底致炎性浸润，迁延不愈，逐渐形成食管壁的溃疡、穿孔，穿孔令食管壁感染，感染向气管壁蔓延侵犯，迫及局部气管壁，导致形成食管—气管瘘。

　　影像学诊断：食管服钡餐透视点片。口服适量稀钡（稀钡中加入适量利多卡因以减轻呛咳），使用化X线光机快速动态采集图像，可见食管上段平Th 5高度右侧壁一直径为0.9cm的瘘口，已与气管形成一长约0.4cm瘘管，咳嗽时瘘管显示极为清楚，气管、支气管、右下肺段支气管均有部分显像，诊断为食管—气管瘘。诊断排除了误咽可能性。纤维内腔镜：纤维支气管镜检查可见气管下段左壁有一直径为0.8cm瘘口，周围有大量污浊的分泌物，炎性反应较重，检查结束前进行了纤维内腔镜支气管灌注冲洗治疗，以利于炎症消退。纤维胃镜检查，在食管上段右壁见一直径约为0.9cm的瘘口，周围黏膜较紊乱，未发现明显溃疡。胸片检查可见右下肺少许淡片状模糊影，诊断右下肺轻度感染。

　　男，57岁，进食水后呛咳半年，进食立取膝胸位俯卧姿势时剧烈呛咳方可减轻或缓解。半年前曾有吞入鱼刺病史，发病后偶有咳嗽、咳痰、发热等症状。