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慢性肾炎尿毒症患者病例跟踪


www.cnkang.com  2012-3-7  互联网    
核心提示:慢性肾炎尿毒症患者病例跟踪 李桂香(化名),女,35岁,汉族,四川峨眉山人,住院号:  住院时间:2007.1.27 病区:三病区 床号:15床  主管医生:张立光  主因:间断……

  李桂香(化名),女,35岁,汉族,四川峨眉山人,住院号:
  住院时间:2007.1.27 病区:三病区 床号:15床  主管医生:张立光
  主因:间断性双下肢水肿3年,乏力、恶心1月余,胸闷、气短3天,第一次收入院
  缘于3年前怀孕后,出现双下肢指凹性水肿,于当地医院化验:尿蛋白阳性,测血压210/190mmhg,后行剖宫产术,血压恢复正常未引起足够重视。于1月前感冒后出现全身乏力、恶心,就诊于当地67厂医院抽血化验,肝功能正常,肾功能化验:肌酐560umol/l,血色素低,尿常规:蛋白+++,转诊于乐山市武警医院,测血肌酐700umol/l,蛋白+++,并重度贫血,测血压140/120mmhg,给予尼群地平片、复方丹参片、双嘧达莫片、维生素c、叶酸片、碳酸氢钠片、促红素、尿毒清颗粒等坚持治疗至今, 2007.1.27病情突然加重,而来我院,门诊以“慢性肾炎、肾功能不全尿毒症”收入院。
发病来精神尚可,饮食欠佳时头晕头痛、胸闷、心慌、气短,无尿频尿急尿痛,无低热、关节痛及皮下出血点等。
  发育正常,营养欠佳,重度贫血貌,结膜苍白。全身皮肤及粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。双肺底呼吸音弱,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心界向左下扩大,心率100次/分,律齐,于二尖瓣听诊区可闻及心包摩擦音,腹部平坦,软物压痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无物叩击痛,肠鸣音正常,双下肢轻度指凹性水肿。
  入院急查化验:(1)血常规:血红蛋白48g/l,白细胞9.7*109/l,(2)肾功能:肌酐1039umol/l,尿素氮29mmol/l。(3)胸片:双侧胸腔积液
  入院诊断:1,慢性肾小球肾炎,肾功能不全尿毒症,肾性贫血,肾性高血压尿毒症性心包炎;2,心功能iv级。
  1.27  11:40
  今天早上才到三病区就发现很多医生和护士形色匆匆,细一打听知道今天收住院一个尿毒症患者,而且病情很危重。我到病房的时候正好看见张立光大夫请本院院长夏丰会诊,经详细询问病史、仔细查体及各项化验检查,做出以下诊断:1,慢性肾小球肾炎,肾功能不全尿毒症,肾性贫血,肾性高血压尿毒症性心包炎;2,心功能iv级。患者心前区可闻及心包摩擦音提示患者目前病情危重,做以下指示:1,于今日下午行紧急血液透析,并给于悬液红细胞b型去白2单位静点;2,透析安排合理,至少2天一次;3,透析脱水200毫升;4,透析完毕静脉输注抗生素。
  17:30
  下午来到医生办公室,详细的看了一下病历才知道患者于13:40被推入透析室行血液透析,透析过程顺利。脱水量为2200毫升,于17:00安返病区。测t370c,p104次/分,r20次/分, 135/85mmhg,包扎穿刺处无出血及渗血现象,患者目前存在上呼吸道感染,给予5%葡萄糖注射液100毫升,注射用头孢曲松钠3.0一并静点。病情应该得到有效的控制了,但是她的主管医生告诉我,患者现在的情况不容乐观,尿毒症本来就是慢性肾小球肾炎的终末阶段,而且还伴有胸腔积液、心前区可闻及心包摩擦音,治疗起来很棘手,结合专家的意见制定了一套治疗方案,总体上来说就是:
  1, 结合透析和输注血浆等治疗,控制症状纠正贫血,达到挽救生命的目的。
  2, 应用我院特色微化中药渗透每日2次,对残存肾功进行保护,最大的特点是在不需要口服吸收的基础上,挽救受损较轻的肾组织,对他们进行修复以达到提高生活质量的目的。
  3, 就是饮食生活上注意,减少因饮食不当对肾功能的损伤
  4, 严密监测并发症,积极给予治疗和预防
  1.28  18:00
  因为患者的病情比较特殊,也为了第一时间了解患者的治疗情况,早早的就来到医生办公室参加早会。交班中了解到李桂香在活动后,于22:40出现了胸闷、气短,当时血压130/100mmhg, 双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率96次/分,律齐,心前区可闻及心包摩擦音,嘱其半卧位休息,给予低硫量氧气吸入、速效救心丸6粒,舌下含服处理,后好转。
  虽然早上患者精神饮食可,无特殊不适,症状亦基本消失,但是考虑到患者昨夜的情况和尿毒症性心包炎此种疾病,预示病情愈后差,需透析加密每日一次,连续7天后,才有所缓解,同时也为微化中药的治疗提供先提条件,也就是活血通络过程,帮助体内毒素的充分排出,对病情的愈后争取时间和效果。毕竟透析只是帮助排毒的措施而已,不能保护肾功。
主管医生把患者的病情、以及会出现哪些并发症、需要怎么处理、在治疗过程中会出现的问题都详细的和本人讲明,患者在感动医生的负责任的同时,对现行治疗表示理解,并承诺一定会积极配合。
下午透析回来情况良好,给予5%葡萄糖注射液100毫升,菌必治注射液3.0,一并静点,以抗感染。

  1.29  15:00
  今日查房时,患者诉头晕、头痛、乏力,晨测t36.70c,p90次/分,r19次/分, 140/100mmhg,双肺底呼吸音弱未闻及干湿性啰音,心界向左下扩大,于心前区仍可闻及心包摩擦音,主管医生张医生分析头晕原因是:透析失衡导致脑细胞轻度水肿,故近日给予“50%葡萄糖注射液40毫升,呋塞米注射液60毫克,一并静推,及5%葡萄糖注射液100毫升,注射用头孢曲松钠3.0,一并静点。”
按既定的治疗方案,今日给予透析治疗帮助减少纤维蛋白的渗出,
  1.30 18:00
  患者于今日12:10自行步入透析室行血液透析,透析过程顺利,脱水量1700毫升,另外,透析过程中给予悬红细胞b型去白1单位静点,于16:15安返病房。测t36.80c,p90次/分,r19次/分, 150/90mmhg,加压包扎穿刺处无出血及渗血现象,心肺机腹部查体同前,故治疗方案不变。
  1.31  9:00
  患者今天的精神有明显好转,未出现头痛头晕、恶心、呕吐等症,晨测t36.60c,p88次/分,r18次/分, 130/90mmhg,心肺机腹部查体同前,双下肢无指凹性水肿,据现在的表现来看,病情已得到明显的控制了,效果也比较明显,考虑患者目前体内仍有较多的毒素,并存在尿毒症性心包炎,故于明日行血液透析。
饮食上医生也一再告诫患者,现在病情在向好的方面发展,但是一定要注意饮食不不注意对病情的影响,要限水、限盐,少量优质蛋白饮食,防止高钾食物的摄入和代谢性酸中毒。患者本人及家属表示理解。
  2.1 18:00
  连日来的透析虽然使李桂香的病情比较稳定,但是也多了一点忧虑:会不会联系透析7天效果不好,就一直透下去?微化中药是保护肾功能的,到底能不能保护住我的肾呢?如果到最后人财两空怎么办?主管医生和护士了解到患者的情绪有波动,就主动到病房与患者谈心,和他讲明病情的进展和治疗过程,以及会遇到哪些情况,将怎么处理等等,还有就是微化中药在以往治疗过程中所起到的作用,大约在多长时间起效,直观地检测是通过尿液的观察来体现疗效,从尿液的颜色、浑浊度、气味、尿量等等来自己观察,用实际观察到的来验证疗效。经过客观的分析后,患者本人终于放松了许多。然后就是进行入院来的第5次透析,透析过程很顺利。未诉特殊不适。
  2.2  9:00
  今日查房患者精神振,饮食可,无恶心呕吐,晨测t36.30c,p80次/分,r19次/分, 150/90mmhg,尿量500毫升,针对目前情况,除抗生素继续应用外给予“50%葡萄糖注射液40毫升,呋塞米注射液80毫克,一并静推”,观效。
  主管医生张医生对此做出的解释是:患者的基本病情得到了有效的控制,但是由于透析取代了肾脏的正常排毒、排水能力,在临床上一定要防止废用性功能减退,同时尿量的多少提示肾脏的血流灌注的量,微化中药在治疗上的保护肾功能的作用,是通过给残存的肾组织提供养料,帮助肾脏恢复代偿功能以达到挽救肾功能的目的,也就是说,要在透析的配合下,减少毒素对肾实质的损伤的基础上,更好的发挥药效,综合作用结果就是尿量增多,颜色加深,气味变浓,也就是我们临床医生经常要教给患者自我检测的具体方式。
  2.3  9:00
  今天患者的精神饮食可,无恶心呕吐,大便3次,24小时尿量1000毫升,除抗生素继续应用外,给予“50%葡萄糖注射液40毫升,呋塞米注射液60毫克,一并静推。”另外,患者自上次透析至今已有两天,体内的毒素淤积过多容易出现严重并发症,抗且还存在病毒性心包炎,需透析减少纤维蛋白的渗出。故于明日行无肝素透析。

  2.4  18:00
  今天上午12:50自行步入透析室行血液透析,透析过程顺利,脱水量1200毫升,于17:40安返病房。生命体征平稳,治疗方案不变。尤其近期状况良好,并且透析的次数已有6次,现行的方案效果得到肯定。小便的颜色有所加深,气味也有变浓,还需进一步进行治疗,基于以上情况,需要请本院专家进行讨论下一步的治疗方案。
  2.5  10:30
  今天是夏丰院长大查房,我早早的来到医生办公室,张立光医生请夏院长看一下李桂香,由于连日来对该患者的追踪报道,对她的病情了解的还是不少的,也就是说李桂香的治疗要进入第二个阶段了。这几天患者的血压一直很稳定,保持在130/80mmhg左右,夏院长详细了解了病史和医生的汇报后,进行了仔细的查体,发现患者双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,于心前区心包摩擦音较前已明显减轻;并且由于尿量达到了1500毫升左右,说明微化中药的作用已开始显效,调节了肾脏的血流灌注,既能保证肾实质的正常需求,又不会加重肾脏的负担,只有这样才能使肾脏最大限度的恢复功能,提高生活质量。
  据此可将透析改为两天一次,观察病情变化,争取再治疗上一段时间能将透析的间隔再次延长,主管医生要密切注意患者的病情。得到这个消息后,患者及家属也很感谢,不但病情得到了有效的控制,而且透析的间隔延长了,无论怎么讲,都是一个好消息。
  李桂香的第二期追踪报道
  前期我们曾针对患者李桂香的治疗进行了追踪报道,经过全体医护人员的共同努力,使患者在强化透析后,病情得到了很好的控制,此外通过微化中药的治疗,对残存肾功能的保护使患者的尿量增多,尿液的颜色加深,气味变浓,尿液中出现了絮状物沉淀。种种迹象表明李女士的病情在逐步好转,而且在经过夏丰院长查房后,将原来的透析间隔一天一次改为两天一次,并争取将透析间隔再次延长……
  2.6  9:00
  今天查房患者精神饮食可,无特殊不适,晨测t36.3oc,p90次/分,r19次/分, 130/90mmhg,左肺底呼吸音弱,未闻及干湿性啰音,于心前区未闻及心包摩擦音,双下肢无指凹性水肿。因为是首次将透析间隔拉长,注意密切监视临床症状,如有不适及时处理。
  2.7  8:00
  今日查房患者精神饮食可,无特殊不适,24小时尿量达到500毫升,晨测t36.3oc,p86次/分,r19次/分, 150/90mmhg,左肺底呼吸音弱,右肺底呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界向左下扩大,未闻及病理性杂音,患者自上次透析至今已有两天,因患

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