换瓣手术后的护理

　　出院指导 制定适合个体的出院指导，向病人、家属介绍疾病、生活、用药常识，明确疾病防治的长期性。如出现下肢水肿、体重增加、食欲不振、腹部饱胀感要警惕心衰反复，夜间咳嗽增加、夜间阵发性呼吸困难、活动后气紧加重等则提示心衰加重。换瓣手术后的护理注意消除不良情绪，避免受凉、感染、劳累、用力大便、饱食等诱因。注意饮食多样性，限制盐的摄入。术后需要长期服用抗凝药防止血栓形成，注意观察自身出血情况。定期门诊复诊以及监测血清国际标准化比值(INR)情况。目前循证医学证实，神经内分泌治疗模式能明显改善心衰病人预后，多数血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药约能降低心衰病死率20%，β受体阻滞剂中美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛也被证实明显降低心衰的病死率［3］。因此可建议患者长期应用ACEI、β受体阻滞剂、小量利尿剂，严格遵医嘱用药。定期随访以防病情进展。

　　用药护理 护士要了解药物的毒副作用，换瓣手术后的护理严密观察病人用药反应，确保用药的安全有效。患者心率变慢、呼吸困难缓解、水肿消退等考虑治疗有效。应用血管扩张剂应观察血压、心率情况，尤其注意输液速度，避免发生低血压；患者起床时应动作缓慢，以防体位性低血压。使用利尿剂后容易导致电解质紊乱、血容量不足，观察脉搏、血压同时，注意观察尿量、水肿消退情况以及电解质变化。静脉注射洋地黄类药物速度要慢，一般应＞5min，对于反复用药患者出现胃肠道反应、频发室性早搏、黄视症或绿视症等情况，要考虑洋地黄中毒，应及时向医生反应。

　　营养支持 心脏手术作为重度创伤，术后机体出现应激反应，机体蛋白质被分解来供给能量，呈现负氮平衡状态。手术前后禁食、失血、利尿、脱水以及高代谢反应均可使成人体重减轻5～10kg［2］。有效的营养支持不仅有效支持心肌代谢的能量供应，而且能减少负氮平衡，促进术后伤口愈合。可适当予以氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等静脉点滴，补充必要维生素、矿物质。低盐低脂饮食，少食多餐；注意饮食多样性，适当食用蔬菜、水果和粗纤维食物，有利于保持大便通畅。对于心衰患者，不适量的静脉营养、饮食会加重心脏负荷，加重心衰。因此一定要统计患者全天出入量，量入为出，注意出入量平衡。

　　体位及吸氧 心功能Ⅳ级予半卧位，心功能Ⅲ级予以卧床休息或半卧位，半卧位有利于膈肌下移，增加肺通气，减少下肢静脉回流。心衰导致肺水肿，引起广泛机体细胞缺氧，合理氧疗，一方面加强气体交换，另外也可以对抗组织液向肺泡内渗透。通过指脉氧以及血气分析监测调整给氧浓度，对于单纯缺氧可予以高浓度鼻导管给氧（＞35%），病情特别严重者应予以面罩提高给氧浓度。心衰改善，低氧血症逐渐纠正后，可改为低流量给氧直至停用。

　　避免输液速度过快过快输液急剧增加心脏负荷，容易诱发心衰，所以要注意输液速度，一般15～20滴/min，最好不要超过30滴/min。

　　注意通便 用力大便加重心脏负荷，诱发心律失常，应予流质、半流质、易消化食物，防止便秘，对大便不畅者，可使用开塞露、果导等协助通便；病人大便时要有人陪护，观察病人呼吸、心率（律）以及自觉症状情况。

　　防止感染 病房要注意通风，保持病房卫生，定时紫外线消毒，要予病人保暖，避免受凉，注意口腔护理以及清除痰液，防止呼吸道，伤口感染，必要时使用抗生素治疗感染。

　　协助患者咳痰 由于术后疼痛，患者常不愿意咳嗽，向患者讲解咳痰重要性，可用α－糜蛋白酶、盐酸氨溴索等超声雾化湿化气道、适当拍背，鼓励指导患者咳嗽排痰，咳嗽时可帮助患者按压伤口，减轻疼痛、牵拉刺激。

　　避免心衰诱因　　镇痛镇静 术后疼痛影响咳嗽咳痰、深呼吸以及情绪，尤其影响耐受性差病人；换瓣手术后的护理必须及时予以药物止痛，必要时予以药物适当镇静治疗，避免疼痛诱发、加重心衰。

　　注意病情观察 所有病人均应该血压、心电监护，观察患者呼吸、心率(律)、血压变化。注意患者主诉，观察与心衰有关症状和体征。包括与活动、体位有关的呼吸困难以及呼吸困难加重，伴咳嗽、咳痰、腹胀、心率加快、肺部罗音等。本组中曾出现3例患者夜间心衰加重，尤其警惕夜间平卧是否咳嗽、气紧加重、睡眠中突然憋醒等情况。夜间时心脏迷走神经的兴奋性增加，对心脏有抑制作用，引起心率减慢，心脏收缩力减弱、不应期缩短、房室传导速度减慢甚至出现房室传导阻滞，容易诱发、加重心衰，加上夜间值班人员减少，特别要重视夜间巡视。重症瓣膜置换术后体循环阻力明显增加［1］，术后易导致低排高阻病理情况；低心排与术前心功能密切相关，术后过度利尿、液体限制、血容量不足也是重要原因。而摄入过多加重心脏负担。故应监测24小时出入量、电解质情况，防止水、电解质失衡；中心静脉压较客观反映了血容量情况，指导临床静脉输液，有条件可予以深静脉穿刺留置导管监测中心静脉压。

　　做好心理护理 以温和的语气与病人交谈，耐心解释、安慰、鼓励患者，尽量满足患者需要；由于病情加重、反复，患者往往产生烦躁、焦虑、恐惧、行为退化等情绪，因此必须了解他们的心理需要，及时稳定患者情绪，增强患者战胜疾病勇气，积极配合治疗。