急性脑出血

　　总之，提高急性脑出血的抢救成功率难度较大，特别是在医疗投备较差的基层医院，不断总结临床经验，提高诊断及治疗水平。

　　2.10 丹参注射液的应用 据研究 ［3］ :丹参不仅具有抑制凝血、激活纤溶系统的作用;而且对纤溶系统有调节作用，它可使低凝状态者升高，高凝状态者降低，起到双向调节作用;同时可使侧支循环开放，毛细管网增加，出血部位血管压力下降，有利于防止再出血，也可使血肿吸收。根据以上原理，在临床实践中，对脑出血急性期患者加用5%葡萄糖250ml+丹参注射液10ml静滴，每日1次，7～10天一疗程。观察结果，对提高脑出血的抢救成功率及减少后遗症的发生确有帮助，值得临床重视使用。

　　2.9 积极防止和治疗并发症 是抢救成功不可忽视的问题，脑出血患者并发症较多，如尿路感染、肺部感染、中枢性呼吸衰竭、褥疮、消化道出血、心功能障碍（脑心综合征，可出现心律失常、心肌缺血、心肌梗死等）、肾功能衰竭等，在积极抢救的同时，也要注意发现和及时治疗这些并发症。

　　2.8 保持营养和水电解质、酸碱平衡 如患者意识障碍，呕吐频繁者应禁食1～2天。静脉补液不可过多过快，每日入量不超过2500ml，应用脱水剂、利尿剂或有高热时另作计算;并发心脏病、心功能差者液体入量应限制在1500ml，以维持正常尿量和尿比重为宜。按化验指标维持水电解质和酸碱平衡。48h后可鼻饲流质，并补充各种维生素。因脑出血患者多有高血压，故应给低盐饮食，鼻饲管应每周更换一次，以防引起食道炎。

　　2.7 止血药物的应用 虽然一般认为脑内出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是并发消化道出血时，或伴有凝血障碍和出血倾向时，止血药物可能发挥一定的作用，故临床上对脑出血患者可适当使用。如止血芳酸、安络血、立止血等。但盲目地应用止血剂有使动脉硬化患者转而再患缺血性脑卒中或心肌梗死的危险。因此应根据情况是否需用止血药物;在用止血药物期间应经常检查凝血功能情况，用药时间不宜过长。

　　2.6 保护脑细胞 头部放冰帽，颈动脉处放冰袋，以降低脑细胞的代谢，亦同时降温可减轻脑水肿。在药物上可使用能量合剂、细胞色素丙;可酌情应用脑活素，1.6-二磷酸果糖等。

　　2.5 稳定和适当降低血压 克服增高的颅内压，以维持适当的脑血流，这是一个自动控制的调节脑血流的病理生理机制。若血压过早降为正常有以下危险 ［2］ :（1）减少脑灌注引起脑梗死;（2）慢性高血压患者脑血管自动调节功能耐受了高血压的状态，血压降为正常，脑血流减少;（3）动脉硬化患者，局部血管狭窄，血压降低后血流明显减少。因此降血压不宜过快、过低;应参考原来的血压水平，选用适当的药物，使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或稍偏高即可。降压要求应在治疗开始12～24h内实现。

　　2.4 及早控制和减轻脑水肿 急性脑出血都有不同程度的脑水肿，常在3～7天内达高峰，可引起脑疝，危及生命，故积极控制脑水肿，降低颅内压是一个重要环节。（1）20%甘露醇250ml静滴，30min左右滴完，视病情每6～8h1次，一般用7～10天。使用甘露醇有两个目的，一是降低颅内压，二是清除自由基。在用药期间应注意尿量，补充钾盐及监测心肾功能。（2）利尿剂:常与脱水剂合并使用，一般用速尿20～40mg加入10%葡萄糖30ml静注，每日2～3次，连用3～5天。副作用易致电解质紊乱，应注意纠正。（3）糖皮质激素;可通过减少脑脊液生成，降低毛细血管通透性，抑制抗利尿激素分泌及稳定溶酶体膜等而减轻脑水肿。可用地塞米松20mg静注后，10mg每12h静脉注入1次;2天后减为8mg每12h静脉注射1次;第5天起5mg每12h静脉注入1次;共用7天为一疗程。如合并糖尿病，上消化道出血则不宜使用，应用激素期间可加用甲氰咪胍0.8～1.0g/d静滴，以保护胃粘膜，对预防消化道出血有一定作用。

　　2.3 保持呼吸道通畅 脑出血患者多有意识障碍，这样极易出现舌后坠（影响呼吸），同时口腔、咽喉、气管内分泌物亦较多，且不易排出，给抢救及治疗带来困难。应及时吸痰、清除分泌物，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开。

　　2.2 吸氧 改善脑缺氧。

　　表1 急性脑血管病的鉴别（略）2 抢救体会2.1 保持安静 保持安静有利于止血，防止或减少血液破入脑室及防止再出血，也有利于稳定血压及颅内压。为此，患者在运送到附近医院后，不要再转送外地，应让患者绝对卧床，避免非必要检查。如患者烦躁不安，应先查找是否有不良刺激引起，如头痛、膀胱，胀满、床铺不适等。各种镇静剂虽可提高神经系统应激阈而强行控制躁动，但还应针对具体情况消除不良刺激，如降低颅内压、降低血压、导尿或热敷下腹部助排尿、更换尿湿床单、铺平被褥等。若患者仍烦躁不安，可适当用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响对意识水平的观察，禁用吗啡类药物以免抑制呼吸。

　　1 正确的诊断（1）中年以上（个别甚至仅30余岁），急躁起病的意识障碍和肢体瘫痪，往往在数分钟至数十分钟病情发展到高峰;并常有高血压病史及脑脊液呈均匀血性等。（2）局限性神经系统定位体征，如眼偏向一侧，口角歪斜和偏瘫等，据此可以排除颅外疾病引起的意识障碍。（3）需与其它脑血管疾病作鉴别。见表1。（4）在没有CT扫描，核磁共振成像（MRI）等先进设备检查的情况下，对急性脑出血疾病的诊断和鉴别诊断必须全面衡量和综合判断，并注意一些特殊情况。如平时有高血压病的患者突然出现偏瘫伴有头痛，虽然意识清楚，没有呕吐，也首先考虑脑出血。脑出血多数（80%以上）为血性脑脊液，但深部脑出血可缺如。如起病缓慢，6h以上偏瘫才达到高峰，虽有意识障碍和血压偏高，首先考虑脑血栓。脑出血亦要与蛛网膜下腔出血鉴别，发病有剧烈头痛、呕吐，颈项强直明显，脑脊液血色浓，同时发病当时无偏瘫，经过数小时或1天后才出现偏瘫，偏身感觉障碍或偏盲等，应首先考虑蛛网膜下腔出血（提示出现血块压迫、动脉痉挛、脑水肿或合并脑梗死）。60岁以上老年人由于脑动脉硬化明显，脑长期慢性供血不足，脑组织缺氧和水肿，常出现脑功能障碍，同时有脑萎缩颅腔缓冲余地增大，因此老年人意识障碍较严重，可以不出现头痛、呕吐以及明显脑膜刺激征。极少数脑出血患者要与脑膜炎鉴别，据报道 ［1］ :个别脑出血患者其脑脊液可单纯表现为白细胞升高或以白细胞升高为主，其原因是由于血肿局限在皮质下未穿刺破入脑室，也未穿破皮质进入蛛网膜下腔，故脑脊液非血性，但是血肿靠近皮质，引起脑膜刺激性反应，因而脑脊液白细胞增多，严重的白细胞反应能使无血的脑脊液变为混浊，加之患者出现脑膜刺激征时，易误诊为脑膜炎，故应进行鉴别。脑膜炎患者全身感染症状明显，起病没有脑出血来得急骤，多数无高血压及脑实质损害的局灶体征，脑电图呈现弥漫性异常，若未经抗感染治疗病情加重，脑脊液中白细胞进一步增加。