外科切口

　　NSM实施要点是：用手术刀沿皮肤Langer’s线将皮肤切口切成以背阔肌前缘与第四肋间交点为中点、4~8 cm长，用电刀先切开对应于背阔肌的皮下组织和筋膜，并游离背阔肌前缘稍许，用拉钩向后牵引背阔肌前缘，显露胸长神经；从对应于第四肋间的前锯肌两指状突中间切开前锯肌层，在不伤害胸长神经和肋间神经外侧皮肤分支（见图）的前提下将前锯肌切口扩大到与皮肤切口同长，使第四肋间隙显露。用电刀紧靠第五肋骨上缘切开肋间外、内肌及壁层胸膜进入胸膜腔，并不断向两侧延伸使肋间切口明显长于皮肤切口；于第四肋间神经外侧皮肤分支背侧2cm 处、紧靠第四肋骨下缘切断2~3 cm长的肋间外肌，将肋间肌向下翻压，放入微型开胸器，并使其挡板支撑在第四、五肋骨上，在确保不压迫神经的前提下将切口逐渐撑大至3~4 cm。待术侧肺萎陷后，进行探查，以确定病变部位，并行胸内手术。完成操作后，取出肋骨撑开器，在不损伤第四、五肋间神经及其外侧皮肤分支的前提下分别于第四肋骨上缘和第五肋骨下缘骨膜下各钝性分离出一个小隧道，并穿过0号可吸收线。确认胸腔内无活动出血，经切口放置F24胸腔引流管1根，直接收紧并结扎跨第四、五肋骨的0号可吸收缝线以闭合肋间切口。用相同无创缝针线躲开肋间神经外侧皮肤分支、间断缝合前锯肌、筋膜和皮下组织行。缝线打结时使两侧组织能够对合即可。用丝线固定胸腔引流管后，用4-0可吸收线做皮内连续缝合关闭皮肤外科切口。

　　鉴于不少证据提示神经损害是引起PTPS的主要原因，北京大学第一医院胸外科用神经检查法对现有切口方法进行了观察，发现它们均引起了不同程度的神经损害；进而以不损伤肋间神经及其分支为基本原则建立了一种新切口——保留神经微小开胸切口（nerve-sparing minithoracotomy，NSM），经长达6年两千余例病人的临床应用和对比研究证实，该切口不引起PTPS，且其术后的早期疼痛也十分轻微，为目前最微创的胸部切口。深受患者的欢迎。

　　PTPS是国际疼痛研究协会于1986年提出的，指术后沿开胸切口再发或持续至少2个月的疼痛。1944年，由Blades等研究了在二战中因受伤接受胸廓切开术的伤员，发现不少伤员于术后出现了持续、严重的胸部疼痛而无法再服役。但是，胸外科界对PTPS长期忽视，普遍认为其发生率不高，直到1991年Dajczman等报道其研究结果，才显示PTPS是一个很严重的临床问题。术后1~5年PTPS的发生率分别为50%、73%、54%、50%和30%，PTPS导致日常生活受影响者占40%，严重疼痛而无法工作者占5%~7%；疼痛强度不随术后时间延长而减轻。

　　胸外科经百余年的发展，有了近百种手术方式，已成为诊断和治疗多种常见病和多发病（如：肺癌、肺部良性肿瘤和囊肿、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室和裂孔疝、纵膈肿瘤和囊肿、及支气管扩张症等）的最佳手段。但手术外科切口均会导致半数患者发生开胸术后疼痛综合症（post-thoracotomy pain syndrome, PTPS）。

　　中国胸外科切口方法研究获突破性进展