狼疮性肾炎的治疗

　　5． 昆明山海棠片：每次100～200mg,每日3次，用于热毒炽盛型。

　　4． 雷公藤多甙片：每次20mg，每日3次。用于热毒炽盛型。

　　3． 六味地黄丸：每次1丸，每日2次。用于肝肾阴虚型。

　　2． 肾炎四味片：每次8片，每日3次。

　　一、中成药1． 慢肾宝：每次15ml，每日3次。用于阴阳两虚型。

　　狼疮性肾炎的治疗---[其它疗法]

　　加减　易感冒者加防风12g、黄芪10g；贫血重者加黄芪15g、当归9g。

　　方药　四君子汤合六味地黄汤。党参15g、白术9g、茯苓9g、熟地24g、山茱萸12g、山药12g、泽泻9g、丹皮9g、甘草6g。

　　治法　益气滋阴。

　　5．气阴两虚型主证　神疲体倦，心悸气短，少气懒言，自汗盗汗，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，脉细数。本型多见于经标准疗程的激素治疗后，疾病基本不活动，身体较虚弱者。

　　加减　伴阴虚者加生地10g、阿胶10g（烊化）；气虚重者加黄芪10g、党参10g；腰痛明显者加桑寄生10g、川续断10g。

　　方药　真武场加减。茯苓9g、白芍9g、白术6g、生姜9g、附子9g、牛膝10g、车前子12g（包煎）。

　　治法　 温补脾肾，淡渗利水。

　　4．脾肾阳虚型主证　两颧红斑色暗，面色不华，头晕目眩，畏寒肢冷，气短懒言，食少便溏，四肢乏力沉重疼痛，腰膝酸软或腰膝冷痛，小便不利，白浊日久不愈，肢体浮肿，男子阳痿，女子月经不调，舌体胖边有齿痕，舌质紫暗或红，或舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。本型多见于肾病综合征型。

　　加减　水肿甚者加白茅根30g、茯苓15g；血尿蛋白尿明显者加小蓟10g、石韦9g、山楂12g、桑螵蛸9g。

　　方药　六味地黄汤加减。熟地24g、山萸肉12g、干山药12g、泽泻9g、茯苓9g、丹皮9g、大黄6g。

　　治法　滋补肝肾。

　　3．肝肾阴虚型主证　面部红斑色泽不鲜，头晕目眩，视物昏花，筋脉拘急，爪甲干枯，急躁易怒，腰膝酸软，男子遗精或女子经少、闭经或月经过多，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，口干咽燥，持续低热，腹部胀满，尿短赤或混浊如脂膏，甚则见发脱齿摇。舌红少苔或光剥，脉弦细数。本症多见于狼疮性肾炎的缓解期、慢性炎症期、稳定期或部分的隐匿性肾炎期。

　　加减　口干、心烦、舌红、颧红重者加玄参10g、首乌9g；伴浮肿可加党参15g、白茅根30g、茯苓用至20g；有血尿、蛋白尿者加小蓟10g、益母草30g。

　　方药　知柏地黄汤加减。生地24g、山萸肉12g、山药12g、泽泻9g、茯苓9g、知母6g、黄柏6g。

　　治法　滋阴清热。

　　2．阴虚内热型主证　面颧潮红、发斑，腰膝酸软或疼痛，头晕目眩，低热，口干咽燥，五心烦热，潮热，盗汗，溲赤便干，舌红少苔或光剥，脉细数。本型多见于狼疮性肾炎的亚急性期或轻度活动期。

　　加减　若神昏谵语者，可加用安宫牛黄丸、紫雪丹等；热毒盛者加大黄10g；血尿明显加小蓟10g；水肿、排尿不畅者加白茅根15g、车前子10g（包煎）、茯苓20g、冬瓜皮15g；渴甚者加石斛12g、芦根5g。

　　方药　清瘟败毒饮加减。水牛角30g、生地30g、丹皮9g、赤芍12g、知母10g、生石膏30g、玄参15g、黄芩10g、黄连10g、栀子9g。本型尚可选用犀角地黄汤合五味消毒饮加减治疗。

　　治法　清热解毒，凉血散痹。

　　二、狼疮性肾炎的治疗---中医治疗1．热毒炽盛型主证　发热持续不退，或壮热口渴而喜冷饮，躁扰不安，甚则神昏谵语，面部对称性红斑，色泽鲜红或皮下红斑，关节疼痛，伴双下肢浮肿，或血尿，尿浊，腰痛，大便干结，舌质红或紫暗，苔薄黄，脉数而细。本型多见于狼疮性肾炎的急性发作期。

　　治疗有效的指征是：上述活动指征好转或改善，尤其是血清补体C3、C4和抗ds-DNA抗体的检查方面出现改善征象。

　　6．一般治疗　急性活动期病人应卧床休息，慢性期或病情稳定的病人可适当参加工作，注意劳逸结合，保持情绪良好。避免和积极控制感染，应避免诱发SLE活动因素，如日晒(紫外线照射)，可用阳伞或带宽边帽，穿长袖衣裤。避免预防接种，以及避免使用可引起狼疮活动的药物，如青霉素类、避孕药、肼苯哒嗪、普鲁卡因、青霉胺等药物，能引起狼疮活动的药物颇多，故在LN病人用药宜精简和合理。

　　5．LN的妊娠问题 　以前认为LN病人不宜妊娠，但由于近年治疗LN的进步，故多数学者认为可以妊娠，但必须LN没有活动性＞9个月，病人没有肾病综合征、高血压或(及)氮质血症等表现，否则在妊娠期间肾功能有恶化的危险。在妊娠期间，应严密地注意监测，每个月就诊一次，酌情作尿常规、肾功能及LN有关血清学检查，一旦发现有LN活动，则应立即治疗。应首先选用激素，用标准疗程，至小剂量时，在控制活动后减量，直至最低维持量。有时应用很低的剂量(每天10mg)也可控制临床症状。有些病例单独使用激素疗效不理想，必要时可加用硫唑嘌呤，该药对胎儿的影响不大，因该药通过胎盘后其活性大大减弱，常用剂量为每日1～2mg/kg。LN活动最常见于妊娠最后3个月及分娩后数周，因此，有学者认为在此期间服用小剂量激素(每日0.5mg／kg)，有助于防止活动。亦有学者推荐妊娠后，应常规地给予强的松每天10mg，直至产后8周，认为可以减少复发。哺乳期应用小剂量的强的松是安全的，每日不超过40mg，则排泄于乳汁内的甚少，对婴儿不会造成影响。要用细胞毒药物者，则最好不哺乳。

　　LN病人如有适应证，可使用潘生丁、阿斯匹林等抗血小板凝集药物作辅助治疗。

　　LN所致的不可逆性尿毒症(终末期肾脏病)，仅能依靠透析或肾移植治疗，移植后很少再发生LN。

　　4．LN尿毒症 LN病人发生肾衰可能并非单纯由肾小球硬化、玻璃样变、肾单位废用等解剖学上的病变引起的ESRD，而可能是由于解剖上的异常和功能上异常共同造成，后者包括肾组织血供减少等，当炎症消退时，功能性异常可恢复。给予治疗会加速肾组织中炎症消退，使病变更迅速地好转，而避免进展至肾小球硬化等不可逆转的病变，同时，如CTX和激素使用得当，毒副作用并不大。我们曾在国内率先报告，对于有下列情况的病人，应用CTX和激素治疗，会收到良好疗效：①病情迅速恶化，进展至肾功能衰竭者；②影像学显示肾脏仍未有缩小者；⑧LN病史未超过2年者；④LN有活动表现者或肾活检病变仅为轻至中度慢性化而活动性指数高者。对于这些病人，先用透析解除肾衰症状后，使用标准激素疗程加CTX 0.2g溶于生理盐水中，静脉隔日推注，累积总剂量≤150mg/kg，同时分阶段配合中药治疗，待病人肾功能有所改善后，逐渐减少透析次(时)数，直至停止透析。LN肾衰病人治疗缓解后，应将激素减至最小剂量，以能维持缓解为度，同时密切观察其活动性，一旦发现复发，应再次给予积极治疗。应强调指出，LN肾衰并不等同于终末期肾脏病，这是与病人生命相关的大事。我们曾报告，在有上述适应证者，在腹透的帮助下给予治疗，超过90％病例可逆转其尿毒症，解除了腹膜透析治疗，甚至可恢复正常生活和工作(可逆性尿毒症)。

　　3．急进性肾炎型　较少见。其肾活检是弥漫增生性肾小球肾炎或(及)有＞50％的新月体形成，如大多数肾小球新月体形成伴有坏死性小血管炎，则短期内会发生肾功能衰竭。其临床表现，除酷似急进性肾炎外，在临床表现和实验室检查方面均有LN活动的表现。我们曾报告，本型LN首始应用甲基强的松龙冲击疗法，15mg／kg，每日静脉滴注1次，3天为一疗程，接着用激素标准疗法，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。如甲基强的松龙缺乏，可用地塞米松150mg／d代替，也取得良好效果。在用冲击疗法时，应密切注意水、钠潴留和并发感染等副作用。此外，应同时给予CTX静脉注射，隔日0.2g，累积总剂量为≤150mg／kg。如有适应证，在有条件的单位，发病早期可考虑用血浆置换疗法。

　　用计分法监测SLE活动可能较好。下面各项每项1分：①发热；②关节炎；⑧浆膜炎；④典型皮损；⑤神经精神症状；⑧脱发；⑦全身中毒症状；⑧尿常规异常；⑧血沉＞50mm/h；⑩贫血； 11 白细胞数减少； 12 血小板数减少； 13 心电图显示心肌受损； 14 低补体血症； 15 LE细胞阳性； 16 抗核抗体＞1：80； 17 抗ds-DNA(+)。如总分≤3，则没有活动；4～5分轻度活动；6～7分中度活动；≥8分重度活动。

　　任何类型的LN，如果有狼疮活动时，均需按上述方案治疗。活动的指标为：①临床上有不明原因的发热、皮疹、关节炎、脱发和(及)其它脏器如浆膜发生急性狼疮损害、新近发生的高血压等；②蛋白尿、管型尿和(或)血尿明显加重，尿FDP增高；③肾功能复查时有恶化，并除外失水、药物毒副作用引起者；④免疫学指标恶化，特别是抗ds-DNA的效价升高；补体降低，尤其是C3、C4降低；LE细胞增加；⑤无其它原因的血沉加快，以及血清蛋白电泳γ球蛋白增加；⑥肾活检有活动性病变，如局灶性肾小球硬化、内皮细胞明显增生、上皮新月体形成、核碎片，内皮下、系膜区电子致密物沉积增多等。

　　我们曾报告，在一些LN活动较严重者，为了迅速取得疗效，可用下述方案：CTX8～12mg／kg，加入注射用生理盐水(0.9％氯化钠注射液)100ml内静脉滴注，滴注时间不少于1小时，应于上午用药，连用2天，每2周1次，累积总剂量＜150mg／kg，并应注意监测血白细胞数，如＜3.0×109/L，则应暂停用药，并嘱病人多饮水，勤排尿，如病人注射后有呕吐，可于注射前给予服用吗叮啉10mg，每日2次。同时给予上述激素疗程，接着以后每隔3个月以CTX冲击疗法1次，至活动静止后1年停止冲击，以后视病情酌用维持剂量的激素，必要时加用硫唑嘌呤作维持治疗，每日lmg／kg。本方案的理论根据是：CTX的常规剂量是每日2mg／kg，将2周的CTX总量集中于两天注射，符合冲击疗法的原则，而其累积总剂量＜150mg／kg，据作者经验，其副作用不大。作者用此方案治疗本型LN超过60例，效果颇为满意，值得推荐。另外，肾病综合征型病人中，有部分的病理类型是膜性肾病型，此类病人一般无高血压，病情多为良性经过，肾功能恶化较缓慢。其治疗方法，与上述大致相同，唯不宜过分积极治疗，注意防止治疗过度。本型治疗后，蛋白尿难于完全消失，但可望获得部分缓解和水肿消退，应防止为了追求蛋白尿完全消失而过度治疗。

　　细胞毒性药物：最常用的是CTX和硫唑嘌呤，不少学者的研究表明，硫唑嘌呤的疗效较CTX差，对于中度以上肾病变者，作用有限，应以CTX为首选。目前认为CTX是治疗LN的第一线药物，常与激素联合使用。CTX能控制LN的活动性，稳定LN的病情，可减少激素用量，防止肾组织发生纤维化，CTX冲击疗法比口服副作用小，特别有下列情况者，更应加用CTX：①不能耐受激素；②激素疗效不佳；③用激素不能充分控制病情活动；④有明显激素副作用。其用法为：每个月1次，静脉注射CTX 0.5～1g／m2(约相当于5mg/kg)，同时每日使用小剂量强的松(0.5mg／kg)，然后逐渐撤减激素剂量，直至维持量，CTX则用6次，即6个月后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。据国外和我们的报告，CTX冲击疗法，较口服疗法的慢性骨髓抑制和出血性膀胱炎等副作用均少，值得推荐。我们曾报告在用CTX冲击疗法期间，配合使用养血的中药，如当归、桑椹、首乌、鸡血藤等，可防止白细胞减少。

　　激素：为治疗SLE的一线药物。其标准疗程为：强的松首始大剂量治疗阶段，成人1mg/(kg·d)，清晨顿服，共8周。此后进入减量治疗阶段，即每周减量5mg，直至小剂量（隔日晨服1mg/kg）时，可视病情酌情用一段时间，待LN的活动控制后，才继续缓慢减量，直至减少到维持量（隔日晨服0.4mg/kg），维持服用一段时间，然后继续缓慢减量，减至隔日晨服10～20mg。有学者认为应终生服药，以防止复发。亦有学者认为本型LN如在首始时激素治疗剂量不足则常无效，肾小球病损会继续发展为纤维化，而导致肾衰。我们通常在激素治疗的首始阶段配合使用滋阴降火中药，以减少大量外源性激素的副作用。在激素逐渐撤减后，酌加补气温肾中药，以防止病情反跳和激素撤减综合征。

　　激素是治疗LN的传统首选药物，但如果联合使用环磷酰胺（CTX）等细胞毒性药物，特别是CTX冲击疗法，不但能有较好的疗效，减少肾衰的发生，而且能减少激素的用量，因而能避免长期大量使用激素的副作用。

　　2．肾病综合征型　其肾活检多见弥漫增生性肾小球肾炎，尿沉渣内多有红细胞，肾功能可能有损害，此型LN最为常见（＞50%），预后不佳，应予积极治疗。

　　1．无症状蛋白尿或/及血尿型　病理表现为轻微肾小球损害、系膜型肾小球肾炎或局灶性增生性肾炎。可隔日晨服强的松30～40mg，此剂量一般无大的危害性。对此型病人应密切追踪疾病活动指标，警惕发生病理类型转变。