大黄在慢性肾衰竭中如何应用

    从近年来国内报道的文献来看，以大黄为主通腑泄浊治疗慢性肾衰竭已较普遍，并且取得了一定疗效。其用药途径有合入复方中水煎服、单服大黄粉、煎汤保留灌肠和制成注射液使用等。其作用机制是大黄有降低血尿素氮的作用。大黄可能是通过神经体液免疫系统的调节作用，改善肾功能，促使体内毒物排出或减少其毒害作用；大黄的解毒，与其能降解血内中分子量含氮化合物的作用有关。由上可知，目前大黄已成为治疗尿毒症的一味专药。
    早在唐代，中医学文献中就有应用大黄为主的方剂治疗关格的验案记载。中医学认为大黄为苦寒泻下之品。其荡涤肠胃，峻下力猛，走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。慢性肾衰竭患者，由于脾肾衰败、气化无权、两便失司，临床上下不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，即下窍不利，浊阴难以从下窍而出，遂潴留体内，致生他变，从而造成病情危笃的局面。应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，这对于缓解病情是十分重要和必要的。
    笔者认为必须在中医理论指导下，更为恰当地运用大黄，才能进一步提高疗效。大黄为寒下之品，适宜于里热实证。倘若患者大便并不秘结或反而溏薄，甚至腹泻，其临床表现多系一派脾肾气虚或阳虚之象、舌胖色淡、边有齿痕、苔薄白而润、脉虚。倘若泥于大黄能降尿素氮之说而概用之，则有“虚虚”之弊，往往使全身情况恶化，尿素氮不但不降，反而有上升之势。因而慢性肾衰竭患者不现大便秘结者，不宜选用大黄。
由于慢性肾衰竭患者的中医病机系正虚邪实，因而通腑泄浊常采用扶正攻下法方合病机，扶正的目的是为了祛邪，且邪去正又不伤。如果一意攻下，往往正虚不支，而且可以导致正随邪脱的险候。由于正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可选用益气、温阳、养阴攻下诸法。凡阳虚便秘者，常配温阳之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。有时用温润通便的肉苁蓉而收功。凡阴液亏虚便秘者，宜采用增水行舟、养阴攻下法，常用方为增液承气汤、麻子仁丸、麦味地黄汤加大黄等。
    另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2～3次软便为佳，不可令腹泻无度，那样会更伤肠胃之气，使病情恶化。为达此目的，一要掌握好大黄的用量，每人达到治疗作用的剂量是不同的，可由3克增至15克；二要大黄生用后下或制大黄同煎，也有讲究。一般老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，这样作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。