糖尿病神经病变诊疗进展

　　DN在临床上常分为亚临床型神经病变和临床型神经病变。亚临床型神经病变往往是由电生理试验及定量感觉神经功能试验判定而诊断；而临床型神经病变可根据累及神经纤维种类不同又分为临床弥散性神经病变及局灶性神经病变。亦有按照临床类型进行分类的，如糖尿病多发性神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病痛性神经病变等。

　　DN的临床表现具有显著的异质性，其临床表现与所受累的神经纤维和种类有关，自主神经和躯体感觉神经、运动神经均可以受累，临床表现较为复杂，概括为：

　　1.单神经病变：起病突然,伴疼痛,主要与神经血管梗塞有关，常见的单神经病变好发部位有正中神经, 尺神经, 桡神经, 股神经, 大腿外侧皮神经, 腓神经, 足跖正中与外侧神经；也常累及颅神经, 如第III及IV颅神经, 导致眼睑下垂、眼球运动障碍, 也可累及躯体的单根神经, 如迷走神经、坐骨神经等, 导致疼痛及运动障碍。

　　2.弥漫性多神经病变又可分为: 近端运动神经病变、远端对称性多神经病变和自主神经病变。近端运动神经病变以大腿、髋或骨盆疼痛为主诉，伴下肢近端肌无力,常由单侧起病逐渐发展为双侧，严重肌萎缩者可呈恶液质；远端对称性多神经病变为临床最常见的DN,多隐匿起病, 偶可急性起病, 常在应激时或糖尿病降糖药开始治疗后发病。它既包括了感觉神经病变也包括运动神经病变，除电生理检查异常外, 无阳性体征, 主观感觉麻木、对称性下肢疼痛、刺痛甚至剧痛，部分患者出现单肢周围神经或脊神经分布区域剧烈疼痛等。糖尿病性自主神经病变可累及全身各器官系统, 是DN中最复杂的,通过仔细询问病史及自主神经功能检查来发现, 其症状也易与其他疾病混淆。主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管、汗腺、瞳孔等。DN的诊断与鉴别诊断主要通过询问病史和体格检查,以及感觉、运动与自主神经功能检查来确定，神经或肌肉活检有助于鉴别诊断。

　　三．糖尿病神经病变的诊断原则：

　　糖尿病神经病变的诊断通过询问病史、临床症状和体格检查,以及感觉、运动与自主神经功能试验来确定。

　　神经电生理检查在诊断DN、鉴别诊断其他神经系统疾病中起着重要的作用。近年来神经电生理检查手段的日益更新和完善，方便了临床早期诊断DN并监测治疗结果和病情演变。

　　1． 神经传导速度测定（NCS）和肌电图（EMG）：NCS是目前检测周围神经功能较为可靠、准确和敏感的方法，被认为是诊断周围神经病变的金标准之一。常规NCS检查包括正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经的感觉功能和运动功能的检测以及腓肠神经感觉功能的检测，测定参数为感觉、运动传导速度和波幅。通过以上神经的NCS检测可发现周围神经病变及其分布和严重程度。NCS可检测神经纤维传导电信号的能力，当周围神经的髓鞘、郎飞氏结或轴索发生病理改变时，NCS出现异常。DN多表现为轴索损害，通过NCS和EMG检查可鉴别诊断慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病、运动神经元病及炎性肌病，特殊的EMG测定方法还可提示受检肌肉处于失神经状态还是神经再支配状态。

　　2．定量感觉阈值测定（QST）：QST技术已用于临床检测振动觉、温度觉和电感觉阈值，某些仪器可测定数种感觉形式。这些仪器的精确度及其与NCS的相关性变异很大。用简单的相对便宜的振动觉阈值测定仪测得的结果与用更加精细的仪器设备和检测方法测得的结果具有可比性，提示应用QST技术进行常规诊断测试时不一定有较强的优势。目前QST检查DN患者的感觉神经功能，可提供有价值的定量信息。

　　3． 主神经功能检测：自主神经功能检测变异性大，4． 标5． 准检测方法尚未普遍应用。自主神经功能检测包括卧、立位血压、心率测定和深呼吸时心电图R-R间期变异测定等在内。

　　4.神经活检和/或肌肉活检病理检查对鉴别诊断有一定的价值。神经活检: 可取皮肤活检, 在小纤维神经病变时皮下PGP9.5抗原染色的神经纤维减少或消失,或其它受累神经活检, 可发现脱髓鞘病变及免疫球蛋白、免疫细胞浸润, 有助于自身免疫神经病变的判定。

　　四．糖尿病神经病变的治疗

　　1． 病因治疗：

　　①严格控制高血糖：一般采用胰岛素强化治疗，胰岛素泵皮下连续输注（CSII）

　　或胰岛素一天多次皮下注射强化治疗，使血糖控制在正常范围内，2 周内常可缓解疼痛；长期高血糖状态导致一系列代谢紊乱，异常的代谢产物既可直接损伤神经，又可通过影响神经的营养和血供而损伤神经。高血糖的控制常常需要内分泌与代谢病专科医生的治疗。

　　②改善神经微循环，可酌情选用PGE2、己酮可可碱、山莨菪硷、西洛他唑、活血化瘀等药物以改善微循环，改善神经的循环血供。

　　③神经营养药：有甲基维生素B12（甲钴胺）、神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等，基础与临床研究发现有一定的疗效。

　　④针对病因的药物还有如醛糖还原酶抑制剂(ARIs)、抗氧化剂在临床上亦有应用，目前尚无大规模的循证医学研究以评价疗效。

　　⑤免疫抑制治疗： 对于有抗神经元自身抗体自身免疫性的神经病变，可酌情应用糖皮质激素、硫唑嘌呤、大剂量丙种球蛋白(静脉),有一定疗效。

　　2． 对症治疗：

　　1 细胞膜稳定剂的临床应用：神经病理性疼痛主要是部分受损神经膜的自发

　　性去极化作用所致，此类疼痛的治疗多联合使用细胞膜稳定剂。常用的药物有：利多卡因、美西律、苯妥英钠、卡马西平等，对痛超敏的锐痛、灼痛、触电样痛的治疗有效，对神经源性疼痛的镇痛效果优于阿片类药物。

　　2 三环类抗抑郁药的使用：此类药物除了抗抑郁外还有镇痛作用，3 其镇痛机

　　制为阻止NE和5-HT的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路，激活内源性止痛系统，而产生镇痛作用。常用药物有阿米替林、地昔帕明、丙米嗪等，需强调的是：抗抑郁药并不作为首选，须个体化，小剂量开始，权衡副作用与治疗间的关系。禁忌证：心脏疾病或心律不齐，青光眼，前列腺增生，惊厥和自杀倾向者。

　　新型抗抑郁药：选择性5-HT再摄取抑制剂，常用药物有氟西汀，舍曲林，帕罗西汀，西酞普兰等，无心脏毒性和抗胆碱效应，疗效慢，疗程3-4周，适用于伴有焦虑症的慢性疼痛，疗效有待评价。

　　③外用药治疗：小纤维疼痛表浅、呈烧灼样、刀割样剧疼，可选用辣椒素外用: 取1～ 3 茶勺辣椒粉与一罐冷奶油混合后涂在疼痛皮肤表面, 辣椒素高度选择性地作用于感觉神经元无髓鞘细胞纤维及具有极薄的髓鞘的Aδ纤维, 消耗神经纤维末端的SP、缓解从周围神经传向中枢神经的疼痛刺激。治疗时应带手套避免与口、眼、外生殖道粘膜接触。开始时症状可能加重, 但2～ 3 周后即可缓解。

　　④麻醉止痛剂: 曲马多、左旋苯丙胺，可待因，吗啡等只用于短期可自限的疼痛, 对多数糖尿病神经病理性疼痛效果并不佳。

　　⑤自主神经病变的治疗除病因治疗外大多采取内科对症治疗。