冠心病心绞痛诊断

　　门诊地点：市中医院门诊中三楼心内科　　门诊时间：每周六上午

　　由此可见：胸痛的临床鉴别诊断重要而复杂，患者需提高警惕，及时就诊，以免延误治疗。美国早在几年前就专门设立胸痛门诊，我们国家也已引起足够的重视。

　　(9)胸肋部的带状疱疹

　　(8)肋间神经痛

　　(7)非缺血性心脏病所致的胸痛 如心包炎、二尖瓣脱垂等。

　　(6)颈椎或胸椎骨质增生 颈椎病多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐、合并头晕，常先到心内科就诊，且常被误诊为“冠心病心绞痛”。其鉴别要点：①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1~2h，抗心绞痛药物无明显疗效；③人为的压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩脚间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，且伴有颈椎病的其它症状如颈部酸痛、肢体发麻等；④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。

　　(5)胃肠疾病 包括胆囊炎、胆石症、责门痉挛，消化性溃疡。

　　(4)肋软骨炎 多在胸部第2~4肋。疼痛持续时间长，加重可与精神因素有关。

　　(3)其它食管疾病 诸如返流性食管炎，该病疼痛位于胸骨后，可向下领、肩部反射，多在夜间或凌晨发作，常伴有烧心、返酸，可作纤维内窥镜或食道PH值测定、食管腔及胃腔内测压帮助确诊。止酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃动力药有效。食管痉挛也需要除外。

　　(2)食管裂孔疝 该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后处坐位或卧位易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后处立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊。

　　(1)心神经官能症 该病多见于中青年，尤以女性多见，特别是更年期妇女。表现为胸闷或胸痛，多呈一点、一条线或一小片的疼痛、或前胸后背对称性一点疼痛；持续几小时或一整天，喜叹息样呼吸才感舒服，常伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，喜欢跑到室外或打开窗户才感到舒服。发作与情绪、紧张、精神压力、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10min以上可缓解。

　　临床上经常被误诊为心绞痛而需要鉴别的疾病有：

　　什么样的症状不是心绞痛？患者以一个手指指出或圈出疼痛范围，呈一点、一条线、一小片、或前胸后背对称性一点疼痛；疼痛呈针刺样、刀割样；持续几秒钟或长达几小时；有些患者诉胸闷持续几小时或一整天；疼痛多在休息时或在活动后休息时或夜间，不是在活动过程中出现；含服硝酸甘油需要10min以上。这些症状都不是心绞痛。

　　因此，冠心病心绞痛诊断就诊时一定要询问患者在快步行走、上楼、爬坡、紧张、寒冷时或餐后有无疼痛出现，需要停止活动否，但很多患者把上楼或爬坡时体力不支而出现的心慌、气短、胸闷混作心绞痛。两者必须区分开，如在活动过程中出现疼痛、患者必须停止活动、休息几分钟后可缓解，初步可以考虑为心绞痛。至于自发性休息时心绞痛，这些患者多为多支冠脉病变，病情较重，且常伴有劳力性心绞痛或由劳力性心绞痛发展而来，诊断不难。

　　心绞痛的特点 什么样的症状是心绞痛? 典型心绞痛的特点是：①心绞痛部位广而多变：可在心前区或胸骨后，有时可反射到牙齿、左肩、左臂、咽喉部，或在上腹部；②疼痛范围广：由于心脏没有感觉神经，因此，心绞痛的范围多很模糊，患者常以手掌来表示疼痛范围；③疼痛性质多变：心绞痛多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷。心绞痛发作时常迫使患者停止活动，并有一种恐惧感或濒死感。真正绞痛是很少的，遇到严重绞痛，伴有面色苍白、出冷汗，应考虑心肌梗死；④心绞痛持续时间以分计。一般持续5~10min，很少超过20min，超过20min仍不缓解要考虑心肌梗死；⑤含服硝酸甘油完全缓解：心绞痛时含服硝酸甘油多在5min内缓解，如>10min一般不考虑是硝酸甘油的作用；特别需要提醒的是心绞痛是在活动过程中发生，这一点往往被临床医师所忽视。

　　目前，在冠心病心绞痛诊断中存在一些误区，如只要患者有胸痛，不管是什么样胸痛，都冠之以“冠心病心绞痛”。心电图上只要有T波改变，都诊为“心肌缺血”。这无疑给患者带来很大的精神压力和经济负担。这种冠心病心绞痛诊断状况一方面说明对冠心病的警惕性提高，另一方面也暴露了在冠心病诊治中存在着一些认识上的偏颇。因此，冠心病心绞痛诊断必须掌握冠心病的特点，避免误诊误治。