颅内感染

颅内感染患儿标准护理计划颅内感染系指由多种病原体所致的颅腔内的感染。颅内感染临床常表现为脑膜刺激片、颅内压增高、不同程度意识障碍及颅神经受损等一系列症状或体征。常见护理问题包括：（1）舒适的改变：头痛；（2）体温升高；（3）有体液不足的危险；（4）营养不足；（5）潜在并发症---脑疝。 一、 舒适的改变：头痛相关因素：颅内压增高。主要表现：患儿头痛、恶心、呕吐；婴幼儿前囟隆起，脑性尖叫。护理目标：患儿头痛减轻或消失，舒适感增加。护理措施：1 保持病室安静、整齐、清洁，减少噪声，室内光线柔和，工作人员操作轻柔。2 限制陪伴与探视，减少外界刺激与干扰。3 去枕平卧位，头偏一侧。4 遵医嘱给予脱水、止痛、镇静剂。5 使用脱水剂后，注意脱水及水电解质紊乱的表现。6 对于年长患儿，应多与其交流，特别是疼痛时应作好患儿安抚工作，如讲故事、听音乐、看电视等，以转移患儿的注意力，减轻疼痛。重点评价：1 患儿头痛是否减轻。2 生命体征、神志、瞳孔的变化。 二、体温升高相关因素：与感染有关。主要表现：患儿发热，体温超过正常范围。护理目标：1 体温维持在38度以下，并逐渐恢复正常。2 家属能叙述物理降温的方法。护理措施：1 保持病室空气新鲜，每天通风2次，维持室温18-22度、湿度50%-60%。 2 给予清淡、易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励患儿多饮水。3 遵医嘱静脉补液。 保持衣着及盖被适中，出汗后及时更换内衣，注意保暖。5 物理降温：在头部、腋下、腹股沟等大血管处置冰袋或采用32-34度的温水擦浴，年长儿可用30%-50%酒精擦浴。6 遵医嘱使用药物降温：如口服一休退热灵、泰诺滴剂，安乃近滴鼻，柴胡注射液、复方冬眠灵肌内注射等，并密切观察病情，防止虚脱。7 降温后半小时复测体温并做好记录，同时观察呼吸、脉搏、血压等的变化。8 严重者给予氧气吸入0.5-1l/min。9 口腔护理每天2次，鼓励多漱口；唇干裂者，涂甘油、石蜡油或护唇膏。10 指导患儿家属识别体温异常的早期表现，并介绍简单的物理降温方法。重点评价：体温、热型及伴随症状。 三、有体液不足的危险关因素：1 摄入不足。2 发热。3 呕吐。主要表现：皮肤粘膜干燥、弹性差，尿量减少，血压下降。护理目标：1 皮肤粘膜湿润、弹性好。2 维持体液平衡。护理措施：1 密切观察患儿生命体征，物别是血压、脉搏、囟门，末梢循环情况、神志状态、每天出入水量、尿量等。2 监测血清电解质，如e6a。3 按医嘱进行补液，并注意输液速度，记录24小时出入量。4 将患儿体温控制在38度以下。5 增加口服补液量，鼓励患儿多饮水。重点评价：1 皮肤弹性是否改善。2 患儿血压、尿量有无变化。 四、营养不足相关因素：摄入不足。主要表现：患儿体重减轻。护理目标：体重不减或有所增加。护理措施：1 向患儿及家属讲述摄聂营养物质的重要意义，根据患儿体重及营养状态评估患儿所需热量。2 指导家属正确配制饮食，以高热量、高蛋白、高维生素为宜，如牛奶、蛋黄、鱼类、水果、蔬菜等。3 提供患儿喜爱的食物；食欲不振时少食多餐，耐心喂养。4 遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆、白蛋白等营养物质。5 意识障碍者遵医嘱鼻饲流质，每天4-6次。6 每天检查患儿皮肤弹性，每周称体重1-2次。重点评价：1 监测每天出入量。2 体重有无增减。 五、潜在并发症---脑疝相关因素：颅内压增高。主要表现：意识模糊，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，循环和呼吸系统障碍，肢体运动和感觉障碍。护理目标：颅内压正常，无脑疝发生。护理措施：1 保持环境安静，必要时住单人间；避免声光等外界刺激；限制陪护探视人员。2 保持患儿安静，必要时使用镇静剂，尽可能地减少搬动，护理操作集中进行。3 置头肩30度卧位，若有前驱症状时，应平卧或头略低。4 鼻导管连续吸氧0.5-1l/min。5 遵医嘱使用降颅压药，并注意观察药物疗效。6 密切观察生命体征，若患儿呼吸不规则、血压升高、囟门隆起、瞳孔不等大、对光射不灵敏，应警惕脑疝的发生。重点评价：1 生命体征、意识状态的变化。2 瞳孔大小及有无对光反应。