左心后向性衰竭

　　国际着名的心脏病学教授Braunwald预言，充血性心力衰竭( Congestive Heart Failure , CHF)是新千年心脏病医师面临的两大心血管疾病挑战之一。急性心力衰竭(AHF)是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压 (PCWP)增加和组织充血的临床综合征，可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。AHF患者病情危重、预后极差，根据指南规范的诊断与治疗对提高AHF患者的生存率至关重要。下面结合2005年欧洲心脏病学会(ESC)公布的AHF诊断与治疗指南及2006年美国心力衰竭协会(HFSA)发布的心力衰竭治疗指南中关于急性失代偿性心力衰竭(ADHF)的相关章节对AHF的诊断与治疗进行评述。指南在急性心力衰竭的分级与预后的相关性、不同类型的心力衰竭诊断方法与药物治疗的适应症进行了更明确的论述。一、不同类型AHF的诊断方法急性心力衰竭的诊断主要依靠症状和体征，辅以适当的检查。具体的诊断流程为：怀疑急性心力衰竭的患者，首先应根据症状和体征评估，并行心电图、胸部X线及BNP检查；如果异常则进一步行超声心动图及其他影像学检查，评估心功能，评价心力衰竭的严重程度并判断心力衰竭的类型，必要时可选择血管造影、血流动力学监测及PAC等有创检查；如果正常则应该考虑其他诊断。 （一）AHF的临床表现不同类型的AHF具有不同的临床特点，临床急性心力衰竭综合征主要分为前向性衰竭、后向性衰竭或是两者同时存在。 1、前向性衰竭(Forward failure)亦称低排出量综合征(syndrome of low output)，特点为心输出量减少，心脏指数降低，射血分数降低，心室充盈受损，心率增快。症状可以仅表现为轻到中度的劳力性呼吸困难，严重时亦可有心源性休克的表现，包括休息时组织低灌注如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细速和少尿等。心包填塞时体格检查可出现颈静脉怒张及奇脉、心肌收缩功能障碍导致的心音低钝，人造瓣膜音消失或提示瓣膜病变的特有杂音。 2、后向衰竭(Backward failure)亦称静脉淤血综合征(syndrome of venous congestion)，包括：肺循环淤血 (pulmonary congestion)即左心后向性衰竭；体循环淤血 (systemic congestion) 即右心后向性衰竭。 左心后向性衰竭表现与不同程度的左室功能不全有关。可以只有轻度的劳力性呼吸困难，也可有肺水肿，表现为气促（干咳，有时有泡沫痰）、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高。心音低钝或第三心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿罗音和呼气哮鸣音（心源性哮喘），肺部听诊可以估测左心室充盈压：肺野闻及湿罗音通常表明充盈压升高。右心后向性衰竭典型的表现包括乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛（肝充血）、气短（胸腔积液）和腹部膨隆（腹水）。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。（二）AHF的辅助检查根据临床表现初步考虑为急性心力衰竭的患者为了协助诊断及病情评估建议行以下相应检查，包括心电图、胸部X线、实验室检查及超声心动图等。 1、心电图急性心力衰竭时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确急性心力衰竭的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张性心肌病。 2、胸部X线及其他影像技术对于所有的AHF患者应早期进行胸部X线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况（心脏的形状和大小）及肺瘀血。胸部X线检查可用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。肺部CT（平扫或增强）可确定肺的病理改变及肺栓塞的诊断。CT、经食道超声检查及MRI可用于主动脉夹层的诊断。 3、实验室检查 AHF的患者应进行一系列的实验室检查（见表1）。在因呼吸困难而就诊的患者中，BNP的测定已经被用于排除和（或）明确诊断AHF。推荐的诊断基线是NT-proBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断AHF的意义。表1 AHF患者的实验室检查血细胞计数血小板计数 INR CRP D-二聚体尿素和电解质（Na+、K+、尿素、血肌酐）血糖 CK-MB,cTnT/cTnI 动脉血气分析转氨酶尿常规血浆BNP或NT-前BNP 检查检查在抗凝或严重的心力衰竭时检查检查检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）检查 检查检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查应考虑检查应考虑检查应考虑检查 4、超声心动图超声心动图是评价心功能和心脏结构改变的重要工具，对AHF具有同样的诊断意义。可应用于评价和检测左心和右心功能，心脏瓣膜结构及功能以及心包病变，有时急性心肌梗塞导致的机械性心包填塞亦可被超声心动图所诊断。使用多普勒技术还能够评价肺动脉压（主要来自于三尖瓣的反流）和检测左心室前负荷。（三）病因诊断思路目前，临床医生基本已经掌握了左室射血分数降低的急性心力衰竭的诊断思路，而对左室射血分数(LVEF)尚在正常范围的急性心力衰竭的认识有待进一步提高。HFSA的心衰指南特对此类心力衰竭的病因诊断提出分析思路（见图1）。图1 LVEF无减低的心力衰竭左室扩大无左室扩大瓣膜疾病 AR；MR 无瓣膜疾病高心输出量心衰心室肥厚正常厚度右室功能不全 QRS电压正常或增高肥厚型疾病 QRS低电压 无大动脉疾病大动脉疾病大动脉狭窄无高血压病史和体征肥厚型心肌病 高血压病史和体征高血压性心脏病冠脉阻塞冠脉狭窄；心房粘液瘤无冠脉阻塞心包疾病填塞、压缩无心包疾病可诱导的缺血间断或活动性的缺血无可诱导的缺血纤维化；血管胶质变；限制性心肌病；良性肿瘤；重新考虑心衰诊断肺动脉高压右室心肌梗死二、AHF的分级与预后急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。AHF分级与预后密切相关，分级越高AHF的病死率越高。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用于新发的急性心力衰竭。第三个“临床严重性”分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现确定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。 1、Killip分级 Ⅰ级：无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状，病死率0%－5%。 Ⅱ级：心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，肺瘀血，但野湿啰音局限于肺野下1/2，病死率10%～20%。 Ⅲ级：严重的心力衰竭，肺水肿伴满肺湿啰音，病死率35%～40%。 Ⅳ级：心源性休克,症状包括低血压（SBP≤90mmHg），外周血管收缩的表现如少尿、发绀和出汗，病死率85%～95%。 2、Forrester分级根据临床特点和血流动力学特征分为4级。根据外周低灌注（脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿）和肺瘀血（啰音、胸片异常）进行临床分级，根据心脏指数降低（≤2.2L/min/㎡）和肺毛细血管压升高（>18mmHg）进行血流动力学分级。Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%。 3、“临床严重性”分级根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血表现）进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)和Ⅳ级(C组) (皮肤湿冷)。急性心力衰竭患者可以有不同的临床表现。三、AHF的药物治疗及评价 AHF属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并及时给予规范的药物治疗。下面结合最新指南介绍主要心力衰竭药物的临床应用进展和评价。（一）利尿剂 1、适应症：有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者应给予利尿剂（ESC指南Ⅰ类，证据B级 ）。 2、推荐用量：产生充分的利尿效应；最佳的容量状态；缓解淤血的症状和体征(水肿、颈静脉压升高、呼吸困难)；不过度减少血管内容量；不产生症状性低血压和肾功能进行性恶化（HFSA指南证据C）。 3、常见利尿剂的具体剂量及给药方法（见表2）表2 AHF时常用利尿剂的剂量及用法尿潴留的严重程度 利尿剂 剂量(㎎) 备注中度 呋塞米，或 20-40 根据临床症状选择口服或静脉注射 布美他尼，或 0.5-1.0 根据临床反应逐步增加剂量 托拉塞米 10-20 监测K+, Na+ ，肌酐和血压重度 呋塞米，或 40-100 静脉给药比大剂量弹丸给药效果好 呋塞米注入 5-40㎎/h 布美他尼，或 1-4 口服或静脉注射 托拉塞米 20-100 口服袢利尿剂抵抗 加用氢氯噻嗪(HCTZ)，或 25-50，bid 与袢利尿剂联合应用比单一大剂量应用袢利尿剂效果好 美托拉宗(Metolazone),或 2.5-10,qd 如肌酐清除率<30ml/min, 美托拉宗更有效 螺内酯 25-50,qd 如患者没有肾功能衰竭，血清K+正常或偏低，螺内酯是最佳选择存在碱中毒 乙酰唑胺(Acetazolamide) 0.5 静脉注射袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 加用多巴胺以扩张肾动脉，或给予正性肌力药物多巴酚丁胺 如并存肾功能衰竭，考虑超滤或血液透析（二）血管扩张剂适应症：如果血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷。 1、硝酸酯类药物：在适宜的剂量，硝酸酯类药物可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。应用血液动力学可允许的最大剂量的硝酸酯类药物与小剂量利尿剂配合其效果优于单纯应用大剂量利尿剂。（ESC指南I类，证据B级） 2、硝普钠：（起始剂量0.3μg/kg/min，静点自1μg/kg/min逐步增加至5μg /kg/min）被推荐应用于严重心力衰竭患者和大部分后负荷增加患者如高血压心力衰竭或二尖瓣反流。（ESC指南I类，证据C级） 3、奈西利肽(Nesritide)：新型血管扩张剂，应用还没有得到普及。它是重组人脑钠肽(BNP)，与内源BNP完全相同，对静脉、动脉和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出量，但无直接正性肌力作用。促进钠外排和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，改善血流动力学效果优于硝酸甘油，且副作用更小，但可致低血压，不能改善预后。 4、钙离子拮抗剂：在急性心力衰竭患者的治疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。（三）正性肌力药 1、适应症：适用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全)，不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者（ESC指南Ⅱa类， 证据C级）。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用。 2、正性肌力药物的应用流程（见图2）伴有收缩功能障碍的急性心力衰竭 O2 /持续正压通气(CPAP) 呋塞米±血管扩张剂临床评价(指导程序性治疗) SBP>100mmHg SBP85-100mmHg SBP<85mmHg 血管扩张剂 (硝酸甘油，硝普盐，B型利钠肽(BNP)) 血管扩张剂和/或正性肌力药 (多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦(levosimendan)) 容量负荷? 强心药和/或多巴胺>5μg/kg/min 和/或去甲肾上腺素无效重新考虑程序性治疗正性肌力药有效口服药物治疗呋塞米，ACEI 图2 急性心力衰竭中正性肌力药物理论 （四）吗啡及其类似物的应用适用于严重AHF早期阶段的治疗，特别是伴有烦躁不安及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉扩张和轻度动脉扩张并降低心率，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。（ESC指南IIb类，证据B级）（五）抗凝剂急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗；急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素(LMWH)的证据很少；大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症，或在使用LMWH时严密监测抗Ⅹa因子的水平。（六）血管紧张素转换酶抑制剂对早期稳定的AHF患者不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂（ESC指南 IIb类，证据C级）。但对高危患者ACEI类对AHF急性期和AMI有一定作用，但对患者的选择及应用时机仍有争议。实际应用时避免静脉应用ACE-I，首剂量要小，急性期病情平稳48小时后逐渐加量，监测血压与肾功能，疗程至少6周（ESC指南 I类，证据A级）。ACE-I类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者,因其可以减少肾小球滤过；与非甾体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时，对ACE-I耐受性下降。 （七）β-受体阻滞剂有明显急性心力衰竭症状和肺底部啰音的患者，β-受体阻滞剂应谨慎应用。存在心肌缺血和心动过速的患者，可考虑静脉应用美托洛尔（ESC指南Ⅱb类，证据C级）；在进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者，β-受体阻滞剂应尽早应用（ESC指南Ⅱa类，证据B级）；在慢性心力衰竭患者，β-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4天后)