心脏大血管病变

　　（3）血流性质的异常：指血流失去正常的层流状态而变为湍流状态。例如，二尖瓣返流的血液在左房内产生血流紊乱，形成湍流。 局域性减弱。（图2-15）

　　放射诊断学循环系统之心脏大血管病变表现

　　（1）血流速度的异常：指所测流速高于或低于正常范围。大多数心脏疾患都会产生血流速度异常。例如，二尖瓣狭窄时舒张期瓣日的血流速度明显增高，扩张型心肌病时各瓣口的流速明显减低。

　　右房增大常见病因是右心衰竭、先心病如房间隔缺损等和心房粘液瘤（图2-11）（图2-12）（图2-13）。

　　（2）血流时相的异常：指血流的持续时间长于或短于＿正常，或者出现于正常情况下不应出现的时相。例如，在正常情况下，舒张期左室流出道内无血流信号，但主动脉瓣返流可产生左室流出道内全舒张期异常血流。

　　心脏增大包括心壁肥厚和心腔扩大，或两者并存。普通X线检查不能区分肥厚和心腔扩大，故统称为增大。最简单的方法是测量心胸比率。临床上以0.51～0.55为轻度增大；0.56～0.60为中度增大；0.60以上为重度增大。各房室增大的X线表现见图10－22～31及说明。

　　指血流流经正常心脏中不存在的血流通道。例如，左房的血流经过房间隔缺损流人右房，左室的血流通过室间隔缺损流人右室。

　　右室增大常见病因为二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、某些先心病如法乐氏四联症等（图2-5）（图2-6）（图2-7）。

　　（5）冠状动脉异常 迄今为止选择性冠状动脉造影仍是诊断冠状动脉病变最可靠的方法，被称为“金标准”。冠状动脉的异常表现：冠状动脉的开口、走行异常；冠状动脉管腔狭窄、闭塞或扩张；先天性的冠状动脉发育异常，如冠状动脉疹等。冠状动脉造影可显示病变发生的部位、形态分布及程度。本法的限度在于：不能提供冠脉微血管的形态和功能状态的信息，属有创的检查方法。MSCT可用于检测冠状动脉管腔中度或中度以卜狭窄。有助于避免冠状动脉正常或不需介人治疗的患者做导管法造影检查，可以满足冠心病介入治疗筛选的需要（图10－32）。此外MSCT对冠状动脉血运重建，包括支架和搭桥术后随访工作亦具有重要价值。

　　（1）整体形态异常：由于心脏疾病各房室大小的改变并不一致，心脏失去正常形态，可分为下列三型：二尖瓣型、主动脉型和普大型（图2-1）。

　　（3）房室连接关系异常：解剖学右房与解剖学右室相连，解剖学左房与解剖学左室相连，即为对应房室连接。相反时，称为不对应的房室连接。若双侧心房具有同样的解剖结构时，不论心室的相对位置关系如何，均为不定位心房---心室连接。普通X线片不能诊断，必须依靠超声、CT、MRI或心血管造影才能确诊。

　　（2）运动减弱：可见收缩幅度减低，为低动力状态，依据范围分为普遍减弱和节段性。MR冠状动脉成像能够显示大的心外膜下冠脉起源和近中段，有望成为诊断冠脉病变的一种无创而有效的手段。MR冠脉成像特别适合于某些先天异常冠状动脉的无创检查，如较大分支的冠状动脉瘦，这一点优于X线冠脉造影。MR对判断冠脉搭桥血管是否开通亦是一种很可靠的方法。

　　（1）运动增强：可见收缩幅度增强，可同时有心肌收缩速度加快。为高动力状态（图2-14）。

　　左房增大常见病因有二尖瓣病变、左室衰竭及某些先心病，如动脉导管未闭（图2-8）（图2-9）（图2-10）。

　　3.运动异常

　　（1）整体位置异常：心脏整体位置异常包括心脏移位和异位。①心脏移位：由于胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置。例如，大面积肺不张、广泛胸膜粘连肥厚等心脏向患侧移位；大量胸腔积液、气胸、巨大肿块等心脏向健侧移位；胸椎侧弯、胸廓畸形可使心脏向不同方向移位。轻者无循环功能异常，重者可导致程度不同的心肺功能障碍。②心脏异位：指心脏位置先天异常。它是由于心脏本身的袢曲在胚胎发育早期旋转异常所致，常与胸腹部脏器转位及心内畸形并存。

　　5. 血流途径的异常

　　2.形态和大小异常

　　6.心包病变

　　全心增大常见病因为心衰、心肌病、贫血性心脏病、心包炎等。

　　（3）运动消失：可见室壁的节段性或区域性消失。为区域性无动力状态。

　　动态观察心室的运动情况，可以对整体的心室运动和节段性室壁运动异常作出评价。评价的方法有超声心动图、心室造影、MSCT或EleCT、MRI。临床上以左室运动功能评价为最常用。依据室壁运动的收缩幅度、协调状态分为：

　　左室增大常见的原因为高血压病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全、某些先心病如动脉导管未闭等（图2-2）（图2-3）（图2-4）。

　　（2）内部结构异常：普通X线检查不能提供心脏大血管内部结构异常的直接征象，但对由于内部结构异常而导致的形态和大小改变可提供间接征象。最常用的手段是超声检查，此外MSCT和MRI也非常适宜内部结构异常的显示。①间隔异常：主要表现为间隔位置、形态、厚度和连续性的异常。正常室间隔厚成人＜12mm。肥厚性心肌病呈非对称性增厚。左室扩张型心肌病时，室间隔呈弧形突向右室。右室扩张型心肌病时，室间隔呈弧形突向左室。房、室间隔缺损时可显示间隔连续性中断。②瓣膜异常：主要表现为位置、形态、厚度、活动等异常。风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，可见二尖瓣瓣口狭窄，瓣叶增厚变形；主动脉瓣狭窄时亦可见类似的征象。三尖瓣下移畸形时可见三尖瓣环下移及三尖瓣前叶过长。三尖瓣闭锁时可见在三尖瓣位置有带状组织将右房室分开。肺动脉瓣狭窄，可见收缩期瓣膜呈圆顶样凸向肺动脉。当瓣膜关闭不全时，叶出现相应心腔内血液返流的征象。③心壁异常：主要表现为厚度、形态、运动、信号的异常。心壁厚度增加主要见于肥厚型心肌病和高血压性心脏病。心壁厚度减小，可见于扩张型心肌病、心室容量负荷增加或心力衰竭时。心功能不全时心室壁增厚率减低，运动幅度减弱。心肌梗死合并室壁瘤时可出现节段性室壁运动减低乃至心壁外突、变薄和矛盾运动。心肌梗死时MR检查可出现室壁延迟期增强的斑点状或条带状高信号。局部心肌缺血时，MR的。乙肌灌注检查可出现心内膜下缺血区心肌灌注延迟或缺损。④心腔异常：指心腔大小异常，心腔正常测量标准可参考超声心动检查。心脏占位改变最常见为附壁血栓和粘液瘤。

　　（2）房室相对位置异常：正常时解剖学右房居右，解剖学左房居左。如情况颠倒，为心房反位。双侧心房可同时具有右房结构，为不定位右房中的右同分异构型，常合并无脾；若双侧心房同时具有左房结构，为不定位心房中的左同分异构型，常合并多牌。正常情况下解剖学右室居右，解剖学左室居左。如情况颠倒，为心室转位。普通X线片常不能提供确切的征象，而要靠超声、CT、MRI或心血管造影进行诊断。

　　1.心脏大血管病变位置异常

　　结合心脏与内脏位置分析，可判断心脏异位类型，如内脏反位的右位心为镜面右位心，普通X线检查对心脏大血管病变的整体位置异常能提供确切的诊断。

　　超声心动图检查能实时显示心内及大血管腔内的血流状况。血流异常表现如下：

　　心包病变包括心包炎和心包肿瘤两大类。心包炎是最常见的心包病变。而心包炎的病理改变又包括心包积液和缩窄性心包炎。

　　（4）局部矛盾运动：表现为节段性或区域性的室壁膨凸变形，可出现在心室的收缩期或和舒张期，为运动功能失调的状态。

　　4.血流异常

　　（l）心包积液：正常情况下，心包腔内有少量液体，如液体量超过50ml，即为心包积液。X线检查对少量的心包积液的诊断有限度。当积液量增加时，可见心影向两侧增大，其至呈球形，心缘搏动普遍减弱或消大；部分患者可伴有上腔静脉扩张。超声检查、CT和MRI对于心包积液的诊断有很高的精确度。CT表现为。①包腔增宽，心包腔内液体呈水样密度。CT值介于12HU～40HU之间，血性及渗出液CT值较漏出液及乳糜液CT值较低。少量积液仰卧位主要集中在左室背侧，中量积液对扩展至心脏腹侧，大量积液时可包裹所会心脏及大血管根部，下界可达BNJ水平，心包壁层、脏层间距明显增宽。一般将心包积液分为三度，I度为少量积液。积液量小于100ml，舒张期心包脏、壁层间距10mm～16mm；II度为中等量积液，积液量100ml～500ml。心包脏、壁层间距16mm～24mm；III度为大量积液，积液量＞500ml，心包脏、壁层间距＞16mm。在MRI上，心包积液的信号强度依所选用脉冲序列和积液性质而不同。SE序列T1WI上多呈均匀低信，GRE序列呈高信号，如果心包积液内蛋白含量较高，T1WI可是不均匀高信号。血性积液则依血液成分的多少，呈中等或低信号。在T2WI上心包积液多为高信号。

　　（2）缩窄性心包炎：X线检查，可见心缘异常，一侧或两侧心缘变直、各弓界限不清、局部异常膨突或成角，左房增大，心脏搏动减弱或消失，上腔静脉增宽和肺瘀血等征象，心包可见钙化。而超声心动图、CT和 MRI可见心包出现粘连、钙化、增厚，表现为片状、斑点状、线条状，心脏各房室的舒张功能明显受限，心包可增厚达数毫米甚至数厘米。心包肿瘤中，原发肿瘤较少见，主要为心包间皮瘤。原发和继发肿瘤均可表现为心包增厚、积液、心包膜上结节或肿块等。