主动脉置换

　　从研究结果看，我们认为三叶主动脉瓣病变合并升主动脉扩张直径在３５ ～ ５５ ｍｍ之间的病人，在主动脉瓣置换术后升主动脉的直径总体上呈现缩小的趋势，单纯行主动脉瓣置换术可取得良好的效果，而无需行预防性的升主动脉置换。二叶主动脉瓣是一类特殊病变，其升主动脉扩张与主动脉壁的内在病变有关，在主动脉瓣置换术后这部分病人的升主动脉内径仍可继续增大，所以对于这类病人应采用更为积极的治疗方法

　　３．３ 二叶主动脉瓣病人的特殊性二叶主动脉瓣是一种特殊病变类型，病人常合并有升主动脉和主肺动脉壁的组织病理学异常。ＤｅＳａ等［９］在对升主动脉和主肺动脉标本的组织病理学研究后发现，二叶主动脉瓣病人其升主动脉壁和肺动脉壁出现中层囊性坏死、平滑肌细胞缺失和坏死以及弹性纤维断裂的程度明显重于三叶主动脉瓣的病人。Ｙａｓｕｄａ等［１０］也认为二叶主动脉瓣病人所合并的升主动脉扩张是由其内在病变所引起，在主动脉瓣置换术后升主动脉扩张的趋势仍将继续。在我们所随访的５１例病人中，二叶主动脉瓣病人有１５例（约占２９%），如单纯采用按升主动脉直径大小的分组方法，将掩盖二叶主动脉瓣病人的实际变化情况，有必要对这类病人进行单独分组研究。因此我们再按主动脉瓣的不同形态，把病人分为二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组，经统计分析，我们得出与Ｙａｓｕｄａ和Ｍｏｒｇａｎ-Ｈｕｇｈｅｓ等［４，１０］相似的结果。在二叶主动脉瓣组病人行主动脉瓣置换术后，升主动脉均出现不同程度的扩张，升主动脉直径的变化率为（０．８ ± １．６）ｍｍ／年，而在三叶主动脉瓣组中，其升主动脉的直径总体上呈现缩小的趋势，变化率为（－０．３ ± １．５）ｍｍ／年。Ｎｉｓｔｒｉ等［１１］对６６例功能正常的二叶主动脉瓣年轻男性病人的升主动脉直径进行测量，并与功能正常的三叶瓣对照组进行比较，发现前者升主动脉直径明显大于后者，这进一步说明二叶主动脉瓣病人合并的升主动脉扩张在很大程度上是由升主动脉壁的内在病变决定的，而主动脉瓣病变所致的血流动力学紊乱则促进了这一扩张过程。Ｅｒｇｉｎ和Ｂａｕｅｒ等［１２，１３］认为在伴有升主动脉扩张的二叶主动脉瓣病人需手术治疗时，应考虑同期行主动脉的手术治疗，以免在瓣膜手术后出现威胁生命的并发症，如升主动脉夹层形成、主动脉瘤及主动脉瘤破裂等。Ｂｏｒｇｅｒ等［１４］甚至认为，如二叶主动脉瓣病人升主动脉扩张直径达４５ ｍｍ以上，在行主动脉瓣置换术时即应同期行升主动脉置换。

　　３．２ 升主动脉直径的变化及治疗方法的选择主动脉瓣置换术后原已扩张的升主动脉将如何变化还没有一个十分肯定的结论，因此，在行主动脉瓣手术时是否要同期行预防性的升主动脉置换这一问题上争论较多。从回顾性分析结果看，这类病人在行主动脉瓣置换术后，其升主动脉大小总体上表现出缩小的趋势，在５１例病人中，增大超过５ ｍｍ的有５例，只占９．８%，未见有因升主动脉并发症所引起的远期死亡和需再次手术治疗的病人。Ａｎｄｒｕｓ等［２］对１０７例术前升主动脉直径在３５ ～ ５３ ｍｍ之间的病人进行了平均３３．５个月的随访，未发现有升主动脉扩张直径超过５５ ｍｍ的病人。Ｍｕｓｕｄａ等［５］认为术前升主动脉直径的基础值对于判断升主动脉在主动脉瓣置换术后是否继续扩张及扩张的速度具有预测作用，他们认为升主动脉基础值越大，其扩张的程度和速度也将越大。在本研究中，我们未发现升主动脉扩张变化的速率与升主动脉的基础值有明显相关性，这可能与研究的对象不同有关。Ｍｕｓｕｄａ等［５］的研究对象为未行手术治疗的病人，而我们研究的对象是行主动脉瓣置换术后的病人。在升主动脉直径基础值 ＜ ４０ ｍｍ和≥４０ ｍｍ的两组病人中，主动脉瓣置换术后升主动脉的直径均显示不同程度的缩小，两组比较其变化率无统计学差异。从我们现有的随访结果看，对于主动脉瓣病变合并升主动脉扩张直径在３５ ～ ５５ ｍｍ之间的病人，单纯行升主动脉瓣置换可取得良好效果。但由于在我们随访的病人中，升主动脉直径在５０ ～ ５５ ｍｍ之间的病人只有两例，因此对于升主动脉直径在这一范围的病人，在主动脉瓣置换术后其升主动脉直径是否会进行性扩大，是否需行预防性的升主动脉置换等问题，尚需要随访更多的病例，才能得出更为肯定的结论。Ｐｏｌｖａｎｉ等［６］报道在直径小于５５ ｍｍ的病人采用升主动脉缩小成形术可取得良好效果，因此对于直径在５０ ～ ５５ ｍｍ之间的病人在行主动脉瓣置换术时加行升主动脉成形也许是更理想的选择。目前较为一致的看法是如升主动脉直径达５５ ｍｍ以上，马凡氏综合症病人升主动脉直径达５０ ｍｍ以上即应考虑行升主动脉置换术［７，８］。也有学者认为，随着手术技术和围手术期处理技术的提高，升主动脉手术病人的死亡率已显着下降，主动脉瓣病变合并升主动脉扩张直径在４５ ～ ５５ ｍｍ也应考虑行升主动脉置换术。

　　另外，高血压、吸烟、高血脂以及左心室功能状况等也认为与主动脉扩张有关。

　　③先天性主动脉壁的内在异常病变，如二叶主动脉瓣病人常合并升主动脉壁的异常。

　　②主动脉瓣关闭不全致每搏量显着增加。

　　①主动脉瓣狭窄形成的高压喷射性血流作用于血管壁。

　　３　讨　　论３．１ 升主动脉扩张发生的原因主动脉瓣病变常常合并升主动脉扩张，目前认为其发生原因主要有三方面：

　　２．３ 二叶和三叶主动脉瓣组病人升主动脉直径的变化按主动脉瓣的形态不同，病人再分为二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组，并对两组病人升主动脉直径的变化情况进行比较，结果详见表３。在二叶主动脉瓣组中，所有病人术后均出现不同程度的升主动脉扩大，而三叶主动脉瓣病人，在行主动脉瓣置换术后只有２１%的病人出现升主动脉直径的进一步扩大，未见有直径达６０ ｍｍ 以上的病人。

　　２．２ 直径 ＜ ４０ ｍｍ和≥４０ ｍｍ的两组病人升主动脉直径的变化直径 ＜ ４０ ｍｍ组病例数为３６例，术后远期死亡３例，一例为结缔组织疾病引起主动脉瓣病变的病人，于术后１７个月死于心功能衰竭，另两例均死于与抗凝治疗相关的脑出血。直径≥４０ ｍｍ组中，无远期死亡。两组病人均未出现升主动脉并发症，未见主动脉夹层和动脉瘤形成。两组病人升主动脉直径变化率的比较，两者之间无统计学差异。

　　２　　结　　果２．１ 病例资料全组病人术前升主动脉直径（基础值）在３５ ～ ５５（３９ ± ４）ｍｍ，超过５０ ｍｍ的病人有２例，分别为５１ ｍｍ和５５ ｍｍ。直径 ＜ ４０ ｍｍ组病人３６例，直径≥４０ ｍｍ组病人１５例。

　　１．２．３ 统计方法 连续性变量采用均数 ± 标准差表示，组内均数的比较采用配对资料的ｔ检验，各组之间的比较采用非配对资料的ｔ检验，率的比较采用χ２检验。Ｐ值小于０．０５认为有统计学意义。

　　１．２．２ 随访方法 随访采用门诊复查、电话、传真、电子邮件等方法进行。病人升主动脉的基础值采用术前３个月以内的心脏超声资料，资料不全者不列入随访范围。

　　１．２ 研究方法１．２．１ 升主动脉直径的测量 病人升主动脉直径的测量均采用心脏超声检查法，心脏超声检查取胸骨旁心脏长轴切面，升主动脉直径的测定平面为主动脉根部窦管交界处以上２ ｃｍ处。我国正常人群升主动脉直径正常值为２２ ～ ３４ ｍｍ，根据术前心脏超声（术前３个月内）测定值和术中所见，将升主动脉直径≥３５ ｍｍ定义为升主动脉扩张。升主动脉直径的变化率由升主动脉直径大小的变化除以随访年限所得。根据病人术前升主动脉直径（基础值）的大小，病人分为直径 ＜ ４０ ｍｍ组和直径≥４０ ｍｍ组；再按主动脉瓣形态的不同，病人分为二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组。在随访过程中，取最近一次的心脏超声检查所测升主动脉直径与术前基础值进行比较。

　　１　　材料与方法１．１ 研究对象１９９６年６月至２００５年６月，共有１５９例单纯主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的病人在我院行手术治疗。除外马凡氏综合征的病人，同期行升主动脉置换术的病人，同期行冠状动脉搭桥术的病人，以及术后出现人工瓣膜功能障碍的病人，我们对其中５１例病人进行回顾性研究分析。全组病人升主动脉直径在３５ ～ ５５ ｍｍ之间，年龄１２ ～ ７５（４８ ± １４）岁，体质量２９ ～ ９６（６２ ± １２）ｋｇ。随访１ ～ ９．８（５ ± ２．９）年。

　　在主动脉瓣狭窄或关闭不全需行瓣膜置换手术治疗的病人中，常常合并不同程度的升主动脉扩张。升主动脉扩张的进一步发展，易形成主动脉夹层、升主动脉瘤、动脉瘤破裂等严重并发症。目前对主动脉瓣置换术后原已扩张的升主动脉将如何变化的认识并不十分明确，而在主动脉瓣置换术的同时再行升主动脉置换又将增加手术风险，因此在这类病人行主动脉瓣置换术时是否需要同时行预防性的升主动脉置换这一问题，还存在两难的选择。Ｍａｔｓｕｙａｍａ等［１］认为如扩张的升主动脉直径达４０ ～ ５０ ｍｍ之间，在行主动脉瓣置换术时应考虑同期行预防性升主动脉置换术，除非病人有较高手术风险或高龄病人。而Ａｎｄｒｕｓ等［２］对１８５例行主动脉瓣置换术的病人进行随访，研究结果显示主动脉瓣置换术后升主动脉大小相对稳定，升主动脉扩张进一步加重的发生率低，因而对行预防性升主动脉置换术持否定观点。国内外有较多关于未行瓣膜置换术病人升主动脉变化的研究［３，４］，但对于瓣膜置换术后升主动脉直径的变化的研究并不多。本研究的主要目的是明确主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的病人，在手术矫治血流动力学紊乱后升主动脉的变化情况，并初步探讨其影响因素。

　　结论 在主动脉瓣病变合并升主动脉扩张直径在３５ ～ ５５ ｍｍ之间的病人，单纯行主动脉瓣置换术可取得良好效果，其升主动脉直径总体上出现缩小的趋势；而二叶主动脉瓣病人的升主动脉扩张在主动脉瓣置换术后仍将继续加重。

　　结果 全组病人随访１ ～ ９．８年，未发现主动脉并发症，未见有夹层形成。远期死亡的病人有３例均与主动脉扩张无关，２例死于与抗凝治疗有关的脑出血，另一例死于心功能衰竭。在升主动脉直径 ＜ ４０ ｍｍ组和≥４０ ｍｍ组中，升主动脉直径的变化率分别为（－０．２ ± １．４）ｍｍ／年和（－０．１８ ± ０．９８）ｍｍ／年，两组之间无显着性差异；二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组升主动脉直径的变化率分别为（０．８ ± １．６）ｍｍ／年和（－０．３ ± １．５）ｍｍ／年，二叶主动脉瓣组病人的升主动脉直径在主动脉瓣置换术后仍继续扩大。

　　方法 对５１例主动脉瓣病变合并升主动脉扩张（直径在３５ ～ ５５ ｍｍ之间）的病人在主动脉瓣置换术后进行随访，马凡氏综合症、升主动脉夹层、人工瓣膜失功能的病人以及行升主动脉置换和冠脉搭桥的病人除外。升主动脉直径的测量采用心脏超声检查法，测定平面为主动脉根部窦管交界处上方２ ｃｍ处。以术前升主动脉直径为基础值，按基础值的大小分为直径 ＜ ４０ ｍｍ组和直径≥４０ ｍｍ组，并按主动脉瓣形态分为二叶主动脉瓣组和三叶主动脉瓣组。按不同的分组对升主动脉直径的大小进行比较，研究主动脉瓣置换术后升主动脉直径的变化趋势。

　　研究主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的病人在瓣膜置换术后其升主动脉大小的变化。