心力衰竭治疗原则

　　对严重瓣膜性心脏病没有心衰症状的患者仍应考虑瓣膜置换和修补。对严重主动脉返流无法承受手术者可使用血管扩张剂治疗，肼苯哒嗪和硝酸酯类较多应用也可以减缓心脏结构改变的进程，然而是否降低心衰危险和死亡危险尚不清楚 。血管扩张剂治疗对无症状二尖瓣返流作用没有长期的研究。

　　对急性心肌梗死的病人推荐双重神经内分泌阻滞，β阻滞剂加用ACEI或ARB，同时溶栓疗法或PTCA能够降低发生心衰危险。对有心肌梗死病史、LVEF正常人群，严格控制冠心病的危险因素，推荐ACEI和β阻滞剂较多应用。有心梗病史和高血压病人，降压治疗使心衰发生率降低81。对高血压伴左心室肥厚病人，ACEI或ARB有明显消退左心室肥厚作用。对慢性LVEF下降无挣扎ung病人，长期ACEI治疗延缓心衰症状发生，减少死亡的危险和心衰住院率，ARB是合适的替代治疗。对低EF无症状的病人尤其是冠心病患者β阻滞剂也是推荐的。

　　末期治疗的主要目的是逆转或减缓心室重塑的发生，控制能够引起心脏损害的危险因素，防止发生到心力衰竭的程度。新的指南明确指出心力衰竭时一个渐进的过程，这种逐渐发展的过程开始表现为左心室几何结构的改变，如腔室扩大和心肌肥厚等，逐渐变为球形，血液动力学紊乱进一步加重心脏重塑进展。从心室重塑发展到有症状期可以是数月或数年。内源性神经内分泌紊乱在心室重塑和心衰的发生可能扮演最重要角色。心衰病人存在循环或组织中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子水平增高。这些神经内分泌因素可能加重血液动力学紊乱，而且对心肌细胞有直接毒害作用，并刺激心肌纤维化。进一步损害心脏结构和功能。。因此神经内分泌拮抗剂是治疗器质性心脏病的基石，能够预防进一步心血管时间的发生。

　　新指南增加的内容包括Ⅰ级中5、6、7条，Ⅱa、Ⅱb.级，Ⅲ.级中第3条。强调冠脉血运重建挽救缺血心肌，防止心脏重塑的重要性。将ARB的应用提升到对不能耐受ACEI的有器质性心脏病的病人，防止心脏病的进一步进展。肯定ICD在缺血性心脏病患者中的可行性。不主张应用负性肌力作用的钙拮抗剂等。去掉原指南中Ⅱb.级推荐即严重主动脉关闭不全的病人长期使用血管扩张剂的内容。删除原指南中关于运动和限盐的内容。

　　具有负性肌力作用的钙拮抗剂对无症状的LVEF降低的病人以及心肌梗死后无心衰症状的病人可能是有害的。

　　不推荐使用营养添加剂治疗心脏病及预防发生心衰的症状。

　　Ⅲ.级低EF，窦性心律，无心力衰竭症状的病人不推荐使用地高辛，危险大于获益。

　　非缺血性心肌病患者，LVEF≤30，理想药物治疗，NYHA Ⅰ级，无心衰症状可考虑ICD。

　　Ⅱb.级:

　　缺血性心肌病的患者，心肌梗死后至少40天， LVEF≤30，理想药物治疗，NYHA Ⅰ级，应选用ICD有理由期待更好生存状态。

　　LVEF 降低，无心衰症状的病人不能耐受ACEI时应选用ARB。

　　高血压病人伴有左室肥厚没有心衰症状时应选用ACEI或ARB。

　　Ⅱa.级：

　　8．血液动力学异常的瓣膜狭窄和关闭不全即使没有发生心衰的症状也应行瓣膜置换或修补术 。

　　7．冠心病患者应按相应指南进行冠脉血运重建。

　　6．急性心肌梗死病人未发生心力衰竭的症状应遵从相应的指南。

　　5．心肌梗死后病人，LVEF 降低，不能耐受ACEI时必须选用ARB。

　　4．LVEF下降的病人，既往没有心肌梗死也必须选用ACEI。

　　3．LVEF下降的 所有病人必须选用β阻滞剂。

　　2．心肌梗死（近期或陈旧性）病人不考虑EF和心衰是否存在，必须选用β阻滞剂和ACE抑制剂。

　　1．A期，Ⅰ级推荐也适用于B期病人。

　　Ⅰ级：