胸腔积液穿刺

　　总之，经皮穿刺介入治疗癌性胸腔积液操作简单、安全、经济、复发少［4］，值得在临床上推广应用。

　　本组并发症有1例气胸患者，系因穿刺时咳嗽所致，故不能控制咳嗽者，要严格止咳后再进行操作。出现1例导管周围软组织感染，经发现后即予拔管。以后患者经定期碘酒、酒精消毒管周皮肤未再发现类似情况。

　　确认无残留胸腔积液，可经导管注入硬化剂。影响肺膨胀的因素除了胸腔积液引流不充分外，其他尚有胸膜增厚粘连，气管—支气管阻塞，既往有慢性间质性肺疾病等，这些原因均影响胸膜硬化治疗的效果。硬化剂选择二甲胺四环素14～20mg/kg或博莱霉素10mg/kg+生理盐水100mg，混匀后经导管注入胸膜腔，然后注入20ml气体，夹闭引流管，嘱患者缓慢翻身。硬化剂的作用主要为产生胸膜粘连，进一步减少胸腔积液渗出。

　　导管引流充分后，可向胸膜腔内注入化疗药，常用药物及剂量为顺铂20mg，表阿霉素20mg，氮芥20mg，5-FU 500mg，白介素-2 60万u等，据肺癌类型选2～3种敏感药物注入，对胸膜刺激性大、可引起剧烈疼痛的药物（如阿霉素），注入时宜混入适量1%利多卡因。注入后嘱患者反复交换体位，使药物与胸膜广泛均匀接触。

　　穿刺、导管引入后，一次性引流量应<1500ml，每周引流2～3次［3］，以免造成肺复张后肺水肿，术后用影像学复查观察引流效果，引流充分的证据是积液消失，每日引流量<100ml，一般需7～10天。有资料显示胸腔积液引流复张性肺水肿的发生率高达25%，病死率达19%。

　　如何将受压的肺尽早复张恢复功能，预防其复发，是提高这些晚期恶性肿瘤患者生活质量的关键，胸腔穿刺操作简单，一直是恶性胸腔积液诊断与治疗的最基本方法，但由于恶性胸腔积液量多，抽液后又迅速增长，常需多次穿刺抽液。反复多次的穿刺使并发症的发生机会增加，例如抽液后渐膨胀的肺脏可以被刺伤等。常规的胸腔闭式引流是较积极的治疗方法，但引流管伤口处的疼痛及连接的引流瓶限制了患者的活动，使患者长期卧床及由此产生并发症。深静脉穿刺管引流患者的活动不受限制，患者易接受。留置的导管为一段时间内反复胸腔抽液、药物的注入提供了一条便捷的途径。

　　适应证：恶性胸腔积液。禁忌证：（1）有出血倾向或凝血功能异常者；（2）不能配合穿刺或不能控制咳嗽者；（3）严重心肺肾功能不全者；（4）不能排除支气管—胸膜瘘患者；（5） 患者呈重度恶病质［2］。

　　3 讨论

　　本组病例穿刺置管成功率100%，平均置管时间为16天，并发气胸、导管周围软组织感染各1例。各病例均于胸腔积液消失后出院，随访16例，时间6～18个月，有2例在1～3个月后胸腔积液复发。

　　2 结果

　　经B超或胸片选择定位点，常规消毒，局部浸润麻醉，在穿刺局部皮肤做一小切口，然后经肋骨上缘进针，穿刺针用18～20G带针芯的专用胸穿针，穿透胸壁后回抽出液体，然后在X线引导下送导丝入胸膜腔，退出穿刺针，将带有小侧孔的德国产深静脉穿刺管送入胸膜腔内约5cm，用蝶形胶布固定导管与皮肤连接处，导管外衔接三通和一闭式负压引流袋，一般选内径1.1cm、外径1.7cm、长45cm的深静脉穿刺管。引流充分后经导管胸膜腔内注入化疗药及免疫制剂。选择肺膨胀良好的患者于胸膜腔内注入化疗药24h后，再向胸膜腔内注入硬化剂，硬化剂注入24h后，开放引流管，当每日液体引流量<150ml时，可拔除导管。

　　1.2 方法

　　本组22例均为住院患者，胸腔积液性质均经临床证实为恶性胸腔积液，平均排液量每例5400ml，其中肺癌18例，乳腺癌4例，男15例，女7例，年龄35～70岁，平均52岁。根据胸部B超或X线检查胸腔积液位于双侧5例，单侧17例，大量积液6例，中等量积液16例。

　　1.1 一般资料