硬膜下出血

　　婴儿硬膜下血肿的预后主要决定于脑组织损伤的程度，而较少决定于出血量。多数在及时治疗后，症状好转，并能完全恢复。有严重脑损伤时，脑组织萎缩，常有智力发育不全、瘫痪、惊厥、视神经萎缩、耳聋等后遗症，血肿亦将钙化。

　　【预后说明】

　　年长儿硬脑膜下血肿一般需外科手术钻孔引流。婴幼期病例除适当用甘露醇脱水外，可反复做硬膜下穿刺，放出积液。可每日穿刺，左右交替进行。一般每次不宜超过30ml，以免放出液量过大，脑部位移过多，造成新鲜出血。穿刺时应使积液自动流出，不宜用负压吸出。如此经数日或1～2周，一般血肿可消失。穿刺无效或CT检查发现凝血块时，则应手术清除血肿和包膜，以免脑发育受障碍。

　　【治疗说明】

　　婴儿病例可根据体重不增、易激惹或嗜睡、双顶部膨隆、头进行性增大、前囟紧张等初步诊断。硬脑膜下穿刺可助诊断，也可缓解颅内压增高症状。正常时穿刺液只有数滴清亮液体，有出血时则有血性液或黄色液体，含大量蛋白，自动流出。两侧都应穿刺。穿刺部位在前囟侧角冠状缝距中线至少3cm，一般进针0.5cm左右即可达硬脑膜下腔。颅透照检查也可发现婴儿硬膜下血肿。腰椎穿刺不是常规检查，只有当疑为感染或蛛网膜下腔出血时才做此项检查。脑CT检查在急性出血时呈高密度影；3周以上则为低密度影；1～3周的血肿可能与正常组织的密度相当，可根据脑室受压和变形来辨认血肿的存在。外伤性硬脑膜下血肿应与出血性疾病、脑血管病、维生素K缺乏等引起的硬膜下出血相鉴别。

　　【诊断说明】

　　婴儿期慢性硬膜下出血较常见，以2～6个月最多，80％为双侧性。有产伤、头外伤或受虐待史。有的病史中无任何脑损伤。病程进展慢，常见体重不增、拒食、易激惹、嗜睡、呕吐、进行性头增大、发热等症状。约1/2有惊厥发作。检查可见前囟膨隆，视网膜或玻璃体出血，头围大，顶部膨隆（一侧或双侧）。亦可见意识障碍、视乳头水肿、眼球落日征、颅骨骨折等。限局性神经体征约见于20％婴儿，表现为面瘫或偏瘫。约1/2病例有贫血。

　　慢性硬膜下出血在外伤后数周至数月出现症状。病程不一，主要决定于脑实质损伤的程度和患儿的年龄。年长儿慢性硬脑膜下血肿的临床症状是逐渐出现反应异常、人格改变、头痛。以后可有意识障碍，惊厥发作等颅内压增高的症状。常无头外伤史。约80％为一侧性血肿，故常与脑瘤混淆。

　　急性硬膜下出血见于严重头外伤，多在1～3天内出现症状，多伴有脑挫裂伤，预后较差，常致婴儿死亡或致残。

　　【临床表现】

　　小婴儿期硬膜下血肿多见于产伤，生后除各种原因的头部创伤以外，还可因受虐待、反复强烈摇动儿头引起。少数可因出血倾向、维生素K缺乏或感染引起。硬脑膜下出血主要来自大脑表面至硬膜窦之间的桥静脉的断裂。颅脑外伤时，颅骨变形以及脑组织在颅腔内移动，使桥静脉受到牵张以致破裂出血，流至硬脑膜下腔。硬脑膜撕裂、硬膜窦的直接损伤、颅骨骨折等也可引起静脉出血。动脉性出血少见。血肿多为两侧性，见于额顶部。急性期血肿液为鲜红或暗红色。以后变为咖啡色或草黄色，红细胞数变少而有大量变性血红蛋白和胆红素。约一周后在硬脑膜内侧面形成包膜，将液体包裹。包膜的血管壁很薄、通透性很高，由其漏出的白蛋白使血肿腔内的渗透压增高，水向腔内渗入而使血肿逐渐扩大，并引起颅内压增高。婴儿外伤后硬脑膜下血肿易反复出现积液，可能是由于因血肿而使颅腔扩大，与受压的脑组织体积不成比例，形成空隙，因而容易再发生出血。长期慢性的血肿可有壁的钙化。

　　【病因】

　　硬脑膜下血肿（subdural hematoma）是大脑表面的硬脑膜与蛛网膜之间有血性液体蓄积，是小儿头部外伤常见的并发症。