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1. 一般资料： 我院自1994年至1999年6月因锁骨下动脉起始段狭窄伴椎动脉-锁骨下动脉盗血现象，接受PTA治疗的患者15例，全部为男性，平均年龄59岁（43～75岁），左侧盗血8例，右侧盗血7例（右侧狭窄4例，双侧狭窄但右侧盗血3例）。高血压病10例，糖尿病5例。2例有锁骨外伤史，1例患者行颈总动脉锁骨下动脉搭桥术后人工血管闭塞。合并对侧椎动脉狭窄或闭塞2例，合并双侧颈内动脉狭窄并冠状动脉左前降支完全闭塞1例。所有患者狭窄侧均有桡动脉搏动减弱或消失；椎基底动脉供血不足6例（头晕、眩晕、晕厥、视物模糊及黑），患肢缺血3例（发凉、疼痛和无力），两者兼有6例。
4. 抗凝及随诊： 扩张术中应用肝素，术后长期应用华法令及肠溶阿司匹林抗凝治疗。每2个月复诊1次。
资料和方法
2. TCD及数字减影血管造影（DSA）检查： TCD检查先行常规和颈部血管检查，疑诊盗血的患者行患侧束臂加强试验［3,4］。全部患者术前及术后3 d均行TCD检查，此后每半年或病情有变化时复查TCD。DSA检查经股动脉插管，先行主动脉弓造影，然后选择两侧锁骨下动脉、颈总动脉及椎动脉造影。
GAO Shan, HUANG Yining, JIN Zhengyu，et al.
讨论
锁骨下动脉的严重狭窄或闭塞引起椎基底动脉供血不足或患肢缺血症状时，应该给予积极的治疗。经皮血管内成形术（PTA）技术最早是1964年由Dotter等［1］报道的，至70年代已广泛应用于治疗动脉树的病变，但由于顾虑到头臂动脉手术所存在的潜在危险性，直到80年代，该技术才被应用于治疗锁骨下动脉狭窄［2］。由于应用时间短，有待进一步积累经验。我们总结我院神经科自1994年以来应用PTA治疗锁骨下动脉盗血综合征（SSS）的15例患者资料，探讨适应证、并发症、近远期疗效及经颅多谱勒超声（TCD）在随诊中的应用。
2.手术前后TCD改变： 术前所有患者均测到椎动脉反向血流（图3），3例双侧锁骨下动脉狭窄者同时有基底动脉及大脑后动脉反向血流。术后除1例椎动脉有反向血流外，其余患者椎动脉、基底动脉和大脑后动脉均为正向血流（图4），但其中有6例患者束臂加强试验后，椎动脉血流有部分下降，但未出现反向血流。有2例大脑后动脉盗血的患者行术中TCD监测，随着球囊的扩张，大脑后动脉血流方向由反向至双向，最后完全正向。
本组15例患者均成功地进行球囊扩张，93％的患者扩张后残余狭窄＜30％，术后患肢桡动脉搏动及血压恢复、临床症状改善，2例术中血管内压力检测，扩张后狭窄远近端几乎无差别，说明PTA治疗SSS有很好的近期疗效。这与国外的报道［6,7］接近。扩张失败的主要原因是锁骨下动脉接近闭塞或闭塞使导丝或导管不能通过狭窄部位，因此，锁骨下动脉闭塞的患者不宜首选PTA治疗，而颈总动脉-锁骨下动脉搭桥术能取得更好的疗效。复发是PTA治疗的最大问题。有人总结了12名研究者的结果，12～37个月内复发率约19％［6］。本组复发2例，复发率为13％，其中1例有外伤史，另1例是双侧锁骨下动脉狭窄。因此，建议有锁骨外伤史者不宜行PTA治疗，双侧锁骨下动脉狭窄、有基底动脉和大脑后动脉盗血的患者，应行双侧锁骨下动脉球囊扩张术。
Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian steal syndrome: a long-term follow-up
4. 随诊结果： 平均随诊25个月（11 ～ 65个月）。2例分别于术后1个月和术后8个月盗血和症状复发。1例术前1个月有锁骨外伤史，术中DSA检查为偏心性狭窄，术后1个月肢体缺血症状再现，TCD及DSA检查证实狭窄和盗血复发，狭窄部位有扩展长达6 cm，再次行PTA治疗，但术后的第3天患肢缺血症状再现，TCD证实盗血复发，未再行PTA或手术治疗。另1例头晕症状复发，但狭窄无复发，该例为双侧锁骨下动脉狭窄，且同时伴有单侧椎动脉和双侧颈内动脉狭窄，8个月时症状复发，TCD检查发现，未治疗侧束臂加强试验后椎动脉血流速度有部分下降。TCD随诊，其余临床症状无复发的患者椎基底动脉血流动力学的改变同术后的首次检查。
3. 手术前后临床改变：扩张术后即刻桡动脉搏动有力，术后当天两侧血压差（9±6） mm Hg，较术前（43±14） mm Hg明显改善。术前全部患者均有症状，术后椎基底动脉供血不足和患肢缺血症状均减轻。虽有1例扩张只达到50％，但在以后的随诊中症状亦未复发。
结果
3. PTA治疗： 造影后根据狭窄邻近部位正常血管的直径，选择合适的球囊导管， 行盗血侧狭窄部位扩张术。13例经股动脉插管，2例重度狭窄几乎闭塞的患者，导管不能通过狭窄部位，改从腋动脉逆行插入导管， 行狭窄部位扩张术。扩张过程中及扩张后重复DSA。
Department of Neurology, the Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730， China
5. 合并症： 经腋动脉逆行扩张的2例患者，1例出现穿刺侧前臂麻木、疼痛，经肌电图检查证实为尺神经损伤，3个月后症状减轻，1年后症状基本消失；另1例因穿刺部位疼痛继发肩周炎，6个月后缓解。1例出现穿刺部位血肿，经理疗后痊愈。术后一直应用华法令及肠溶阿司匹林抗凝治疗，无一例出血。
经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉盗血综合征的疗效观察
1. 手术前后血管造影结果： 术前狭窄均大于85％，近乎闭塞5例。椎动脉反向逆行显影10例，显影淡或未显影5例。扩张后残余狭窄小于30％有13例（图1、2），仅1例患者扩张后残余狭窄仍接近50％，另1例偏心狭窄者经球囊扩张后反复再缩窄，最后行支架置入术。所有患者术后椎动脉均显影良好，盗血现象消失。2例术中测血管内压力，扩张前狭窄近端压力188 mm Hg（1 mm Hg=7.5 kPa），远端130 mm Hg，远近端压力差为58 mm Hg，扩张后近端186 mm Hg，远端180 mm Hg，远近端压力差为6 mm Hg。
综上所述，我们认为PTA是治疗SSS安全有效的方法，长期应用抗凝及抗血小板药物治疗能取得更理想的远期疗效，TCD可作为常规的随诊手段。
【摘要】 目的 观察经皮血管内成形术（PTA）治疗锁骨下动脉盗血综合征（SSS）的近期和远期疗效。方法 有症状SSS患者15例，全部为男性，平均年龄59岁（43 ～ 75岁）。椎基底动脉供血不足6例，患肢缺血3例，两组症状兼有6例。13例经股动脉、2例经腋动脉行狭窄部位球囊扩张术（右侧7例，左侧8例），术中及术后给予抗凝治疗。全部患者术前后均行脑血管造影（DSA）和经颅多谱勒超声检查（TCD），术后每半年或病情有变化时复查TCD。结果 术前DSA检查狭窄均大于85％，椎动脉逆行显影10例，显影淡5例。扩张后13例残余狭窄＜30％，1例接近50％，另1例因反复缩窄行支架置入术，术后椎动脉均正向显影良好。术前全部患者TCD均测到反向血流，术后除1例有反向血流外，其余均为正向血流。术前患健侧收缩压差（43±14） mm Hg，术后为（9±6） mm Hg。3例出现轻度并发症。平均随诊25个月（11 ～ 65个月），2例分别于术后1和8个月时复发。结论 PTA是治疗SSS安全有效的方法，长期应用抗凝及抗血小板治疗能取得理想的远期疗效，TCD可作为常规的随诊手段。
并发症主要发生在经腋动脉逆行扩张的2例患者，为尺神经损伤和继发肩周炎，但均较轻。PTA治疗最令人担心和最严重的合并症是扩张过程中栓子脱落及导致椎动脉栓塞。但我们的研究和国外的报道［7, 8］均显示，栓子脱落及中枢神经系统合并症极少见，因此，PTA是一项损伤性小、易于被患者接受，且不受年龄限制的低风险治疗方法。
关键词： 锁骨下动脉窃血综合征；血管成形术；超声检查，多谱勒，经颅
【Key words】 Subclavian steal syndrome； Angioplasty； Ultrasonography, doppler, transcranial
锁骨下动脉起始段严重狭窄或闭塞后导致的椎动脉-锁骨下动脉盗血现象并不少见，根据患侧桡动脉搏动减弱或消失、TCD和DSA检查椎动脉血流反向即可作出SSS的诊断。但大部分SSS患者无临床症状，有报道96例无症状SSS患者随诊2年中，只有15％患者出现了椎基底动脉供血不足，且无一例卒中［5］，呈良性病程。但出现椎基底动脉供血不足和（或）患侧肢体缺血症状时就应给予积极治疗。
我们应用TCD作为PTA治疗SSS后的随诊手段，发现TCD的脑血流动力学改变与临床及DSA检查相一致。DSA是诊断的金指标，但有创伤性，且检查费用高，不能作为常规的随诊方法。患侧血压的降低由于受侧支循环的影响，不能准确地反映狭窄的程度及有无盗血［3］。TCD是一项无创伤性的检测脑血流的新技术，对血流方向改变的判断非常敏感，束臂加强试验可以反映在动力改变下的轻度盗血，并且TCD可以反映颅内基底动脉和大脑后动脉的盗血情况，且能在术中监测脑血流的改变。因此， 熟练掌握操作技术，TCD不仅可以作为脑血管病的筛选方法，同时也是随诊的有用工具。
【Abstract】 Objective To analyze the early and late results of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） of the subclavian steal syndrome （SSS）。Methods Fifteen patients ranged in age from 43 to 75 years with a mean of 59 years. The primary clinical indications were vertebrobasilar insufficiency in 6 patients, upper limb ischemia in 3 patients and both types of symptoms in 6 patients. PTA was attempted on the left side in 8 patients and on the right side in 7 patients. They received anticoagulant during and after the study. Follow-up study with transcranial Doppler ultrasound （TCD） was used.Results The reversed flows of the vertebral artery （VA） were found in 10 of 15 performed by DSA and in all patients by TCD. The residual lumen was less then 30% in 13 patients, 50% in one and the reversed flow of VA was not found in all patients performed with DSA after PTA. TCD showed that the flow direction of VA was normal in all the patients except one. 12 patients on follow-up over 11～65 months with a mean of 25 months were free of symptoms. Two patients showed relapses after 1 month and 8 months, respectively. Three minor complications occurred.Conclusion PTA appeared safe and efficient for the therapy of subcalvian steal syndrome with satisfactory short- and long-term results.