自身免疫性胰腺炎

　　总而言之，自身免疫性胰腺炎是一类表现类似于胰腺肿瘤但使用激素治疗有效的疾病，由于AIP是可以治愈，所以如果患者表现为轻微腹痛，影像学提示胰腺弥漫性肿大并且有高丙种球蛋白血症和其他自身免疫性疾病应考虑到AIP的可能，以避免不必要的手术治疗

　　对于激素治疗无效或怀疑恶性肿瘤时，就必须进行外科手术治疗。对有梗阻性黄疸、感染等合并症的患者，在使用激素之前可行胆汁引流术并使用抗生素治疗。AIP的远期预后尚不清楚，其预后可能主要与伴发疾病如其他自身免疫性疾病或糖尿病的严重程度有关。

　　六、治疗AIP通过使用激素治疗从临床和影像学判断都极为有效。但在未除外恶性肿瘤时，使用激素应十分小心。目前AIP使用激素的剂量和使用时间并没有明确的方案和指南，通常强的松的初始剂量是30～40 mg/d，每1～2周减5 mg，激素剂量至维持量 5 mg/d，一般治疗1个月后胰腺形态可恢复正常。在症状消失和化验检查正常后可以考虑将激素停用，疗程在2个月左右。但有研究结果表明，尽管激素治疗AIP在形态学和血清学方面是有效的，然而许多患者仍存在胰胆管造影异常。激素治疗后胰胆管造影形态学改善以及血清IgG4恢复正常可能是AIP中止治疗的良好指标，但经治疗后IgG4水平不能恢复正常则预后不佳。利用熊去氧胆酸（UDCA）治疗AIP也较为有效，有望成为激素的替代品，为我们治疗AIP提供了更好的选择。

　　自身免疫性胰腺炎鉴别诊断中应特别注意与胰腺癌相鉴别，两者可通过自身抗体，ERCP表现，组织活检及对激素治疗反应等进行鉴别。与酒精性胰腺炎相比，AIP较少出现胰石、胰腺钙化及胰腺囊肿，但应注意两者同时存在的可能。

　　①多见于老年患者以男性居多，症状轻微，可有无痛性黄疸，伴或不伴轻微腹痛；② 有高淀粉酶血症，高丙种球蛋白血症和IgG水平升高，特别是IgG4；③自身抗体阳性，尤其是CA II抗体阳性；④胰腺外分泌功能可逆性受损，胰液分泌量、碳酸盐分泌最大浓度发病时下降；⑤B超显示胰腺肿胀低回声改变，CT显示胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变；⑥ERCP显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄（狭窄超过胰管总长度的1/3)）其中胰管弥漫性狭窄；⑦组织学检查显示，纤维化伴显着的淋巴细胞、IgG4阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎；⑧胰外损害包括泪腺、下颌腺损害、硬化性胆管炎、胆总管下段狭窄、肺门淋巴结肿大、甲状腺功能减低和腹膜后纤维变性，可同时伴发其它自身免疫性疾病；⑨皮质激素治疗有效，表现为症状、血清学检查、影像学表现和组织学特征明显改善。

　　五、诊断和鉴别诊断AIP的诊断较为困难，下列临床特征有助于AIP的诊断：

　　四、组织病理学检查组织病理学检查对于AIP的诊断具有重要价值。通常是通过超声内镜经胃针吸穿刺活检取得病理组织，组织学可见胰腺弥漫性间质纤维化，累及门静脉的闭塞性静脉炎，腺泡细胞萎缩和以T淋巴细胞为主的慢性炎性细胞浸润。因周围纤维化则可引起胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚，周围淋巴结可因大量浆细胞浸润而呈滤泡样增生，唾液腺则可表现为腺细胞因纤维化和淋巴细胞浸润而萎缩。AIP在免疫组织化学检查方面的特征表现为胰腺弥漫性 CD4和CD8阳性T淋巴细胞与Ig G 4阳性浆细胞 浸润，在胆管也可有同样的发现。在胰腺导管及腺泡细胞可有HLA－DR抗原表达并被HLA－DR阳性T淋巴细胞所包绕 。如经激素治疗后，纤维化和炎性细胞可以减少，腺泡细胞的数量明显增加，组织学较前有明显的好转。少数AIP患者可以合并胰腺囊肿，胰腺囊肿壁经各种亚型的IgG免疫组织化学染色示IgG 4阳性浆细胞明显 浸润，经过治疗后可以明显减小。AIP患者中胃溃疡（GU）的发病率较高，虽然溃疡的组织病理学检查如炎症萎缩和HP感染等未见明显不同，但是GU的活动度积分明显低于无AIP组。

　　三、影像学检查在腹部超声、CT和MRI检查中AIP可表现为胰腺局限或弥漫性增大。通常腹痛和阻塞性黄疸患者检查首选是腹部超声，AIP表现为胰腺弥漫性低回声肿大（呈所谓“腊肠样”改变）或局限类似于胰腺肿瘤的表现，并且可以有肝外胆管的扩张。内镜超声（EUS）易于将AIP与胰腺恶性肿瘤相混淆，但可通过彩色多普勒检查发现AIP肿大的胰腺内血供丰富。超声检查局限是过于依赖于检查者的经验并且对于肥胖和腹部积气的患者诊断价值有限。近年来增强超声（contrast enhanced-ultrasonography，CEUS）的应用逐渐广泛。在AIP中可以见到特征性的均匀增强的胆管壁，并且还可见到远端胆管壁均匀增厚而导致胆道梗阻，CEUS还可以实时评价胰腺内血管的情况，经激素治疗后AIP在CEUS上可有明显的好转，它的应用还能在诊断和鉴别胰腺肿瘤中起到重要作用。在胰腺炎症和肿瘤的鉴别中，CEUS的灵敏度和准确度可以达到98%和95% 。遇到弥漫性肿大且低回声的胰腺，应考虑诊断AIP的可能。AIP在CT和MRI上表现为胰腺增大，胰腺增强程度减弱并且没有钙化，呈“腊肠样”改变，和超声检查结果类似。胰周可有包膜样环状影，考虑为炎症、周围液体积聚或胰周脂肪组织纤维化所致，在CT影像上该包膜样环状影表现低密度，在MRI表现为T2加权低信号强度动态扫描表现为延迟强化。少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。没有钙化是诊断AIP的基本条件。CT对于诊断AIP的灵敏度和特异性可以达到86%和95%。但是如果炎症比较局限，就很难和胰腺肿瘤相区别，如果胰腺弥漫性增大，还要注意和胰腺淋巴瘤相鉴别。所以组织病理学检查对于诊断AIP是必要的。逆行性胰胆管造影（ERCP）表现为主胰管节段性或弥漫性狭窄，狭窄较胰腺癌更长，并且管壁不规则是AIP的特征性表现。胰管的狭窄部分与胰腺的肿胀部分相一致，但经过激素治疗后可恢复正常。AIP常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张，通过胆管造影可以与原发性硬化性胆管炎（PSC）相区别。磁共振胰胆管成像（MRCP）中胰胆管的表现与ERCP类似。正电子放射断层摄影术（PET）于1990年首先应用于诊断胰腺癌，对于AIP患者使用氟-18荧光脱氧葡萄糖（FDG）PET时，部分AIP可有整个胰腺的FDG浓聚，并可随时间的延长而增强，但也可有少数患者为胰头部局限的FDG浓聚，并随时间的延长而减弱，经治疗后PET可无明显异常。AIP有时也可出现FDG聚集和胰腺癌的表现类似。Ga-67浓聚于淋巴细胞，所以是诊断AIP较有效地方法。但有时使用Ga-67时AIP和胰腺癌也难以区分，但AIP可同时有Ga-67在肺门的聚集，这是其相对特异的表现。

　　二、临床症状和实验室检查AIP患者患病平均年龄在59至61岁，临床上多无明显或仅有轻微症状，可有轻微腹痛，周身不适、乏力、恶心等非特异性症状。阻塞性黄疸可以是其常见表现，通常占到AIP患者的40％，大多是因为胰腺头部炎症导致远端胆管狭窄所致。体检多无阳性体征。化验提示约有半数AIP患者的肿瘤标记物（例如CA19-9）水平可升高，但通常低于胰腺癌的患者，另外可有高丙种球蛋白血症和IgG升高，特别IgG4的升高，IgG4通常只占到人IgG的3%～6%，是人IgG中最少的一种亚型，在用于诊断AIP之前通常用于诊断如天疱疮等自身免疫性皮肤病。AIP患者还可有自身抗体阳性和其他免疫学检查异常。通常认为碳酸酐酶（CA）II抗体在AIP患者中多见，但经过研究发现其低于SS中出现的频率。但如果IgG4和CA II抗体均明显升高，则支持AIP的诊断。另外还发现CA IV抗体和AIP有显着的相关性，可能是其特异性抗原。此外AIP的胰腺内分泌和外分泌功能经常减低，经治疗后可以部分恢复功能。AIP患者中甲状腺功能减低症和抗甲状腺球蛋白抗体出现的频率明显高于其他慢性胰腺炎患者，但其出现的频率和HLA抗原和IgG浓度没有明显关系。

　　一、病因及发病机制AIP目前无明确的病因，约60％的AIP患者同时合并其他自身免疫性疾病，常见的伴发疾病有SjÖgren综合征（SS）、炎症性肠病（IBD）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、自身免疫性肝炎和2型糖尿病等。实验表明幽门螺杆菌（Helicobacter Pylor）可以引起肝胆和（或）肝外系统类似的纤维化和T细胞功能异常的淋巴细胞浸润，考虑HP可能在AIP的发生和发展中起到一定作用。

　　胆道疾病和嗜酒是慢性胰腺炎最常见的病因，但仍有约30％～40％的慢性胰腺炎患者病因不明。AIP曾被命名为原发感染性硬化性胰腺炎（primary inflammatory sclerosis of pancreas）、硬化性胰腺炎（sclerosing pancreatitis）等。AIP的发病率约占慢性胰腺炎的1.86%，随着对AIP认识的深入，自身免疫机制在慢性胰腺炎发病中的作用逐渐受到重视。由于AIP的症状和检查缺乏特征性的表现，所以诊断AIP十分困难。

　　自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是由于自身免疫机制导致的一类特殊的慢性胰腺炎。AIP应和其他慢性胰腺炎及胰腺恶性肿瘤相区分。与常见原因的慢性胰腺炎比较,AIP具有相对典型的表现:没有急性胰腺炎表现而出现阻塞性黄疸的老年患者，有高丙种球蛋白血症和血清IgG4水平升高，自身抗体阳性，不规则胰管狭窄和胰腺弥漫性肿大，病理提示为纤维化伴显着的Ｔ淋巴细胞、浆细胞等慢性炎性细胞浸润。AIP对于激素治疗有效且胰腺形态和功能是可恢复的。