体位性晕厥原因

人体突然站立后，约有300~400ml的血液集中在下肢的静脉容量血管内。随即发生一过性静脉回心血量和排血量的减少，心输出量可比卧位时减少25%左右，从而直接影响心肺主动脉和颈部压力感受器的自主神经反射［1］。对于调节功能正常的人，反射性的使肾上腺素能交感神经兴奋性增高，释放多量的去甲肾上腺素，其作用于周围血管和心脏，导致小动脉收缩和心率增快，血压得以维持［2］。由于老年人自主神经调节功能失调以及伴随有神经系统疾病、内分泌及代谢疾病、药物等影响，不能相应地使心率增快血管收缩，临床上便会出现体位性低血压，而组织灌注不足的最初表现为脑血流量减少，以至于出现头晕、视物黑蒙甚至晕厥。与血管迷走性晕厥不同，这类患者晕厥发作前没有前驱症状，这更加重了其潜在的危险性。造成体位性低血压的自主神经不全可以是原发的，但继发的更多见。结合体位性晕厥原因病例现将体位性低血压致晕厥可能的相关因素和误诊原因分析如下。

　　3.1  发病相关因素

　　3.1.4  糖尿病  有资料表明糖尿病患者中体位性低血压发病率为13%［7］。糖尿病如并发严重体位性低血压常为预后不良的表现，常可发生与低血糖、心律失常、心肌梗死无关的突然心跳、呼吸停止的猝死。这是糖尿病性心脏自主神经病变的晚期表现。本组患者中伴随糖尿病3例，病程10~25年不等，均已经出现糖尿病眼底病变、糖尿病神经病变。提示与相关的心脏自主神经病变并行，属糖尿病的终末阶段。

　　3.1.3  进餐后体位性低血压  一般认为进餐后体位性低血压的发生与压力感受器反射灵敏度下降、餐后交感神经活性反应不足及餐后体液改变等因素有关［6］。严重的体位性低血压患者发生晕厥或跌倒常在早餐后［6］。另外在晕厥病因的研究中发现有晕厥史的患者8%与餐后血压下降有关。本组资料显示进餐时发作低血压晕厥3例，1例为进早餐快结束时，另2例发生在早餐后2h内，有资料表明血压下降水平最显著的时间为在餐后2h内［6］，与我们观察的情况相符。

　　3.1.1  原发性自主神经功能不全  这是一种以自主神经功能损害为主的多系统神经变性疾病，主要是中枢神经系统［3］，自主神经功能异常是其最具特征的临床特点。多见于老年男性早期出现直立性低血压并发阳痿和括约肌功能障碍，突出表现为站立3~5min后血压下降35mmHg或更高，而心率变化不明显。病程中出现锥体外系、锥体系及小脑病损；影像学检查脑干、小脑(蚓部显著)萎缩，而无多发性脑梗死表现；有帕金森症状但对左旋多巴无效；除外其他可引起类似症状的疾病即可诊断［4］。因本病发展隐袭早期症状多样化，以单一症状起病时易误诊各系统疾病。如以头晕起病误诊为椎基动脉供血不足；以运动缓慢，震颤起病者误诊为帕金森病；以排尿困难、尿频起病而误诊前列腺增生。由于患者对自主神经症状不够重视,直至出现躯体神经症状后方才就诊，以及临床少见而且确定诊断缺乏统一标准，多不被临床医生注意，忽略了卧立位血压下降及自主神经症状易发生误诊漏诊。本组资料中所有病例发生低血压时心率均无变化，报告并发帕金森病3例，头颅核磁提示小脑蚓部萎缩2例，脑干梗死3例，回顾性分析所有病历的病史均未提及是否并发其他自主神经功能失调表现，这样我们对已做出的诊断是否存在漏诊问题，还值得进一步推敲。

体位性晕厥原因在于：

　　3.1.2  药物因素  某些药物与体位性低血压的发生关系密切。本组患者中因并发基础疾病需长期服用硝酸酯类药7例，钙离子拮抗剂3例，利尿剂1例，α受体阻滞剂1例。这些药物起到血管扩张作用，均可导致体位性低血压。由于心室舒张期充盈随年龄而减损，老年人依赖于足够的静脉回流来提供正常的心排血量，因此减少静脉回流的药物,尤其是硝酸酯类和利尿剂是引起体位性低血压的常见药物。有研究表明这些药物在老年人中即使用常规剂量也可引起体位性低血压［5］。体位性晕厥原因少数患者的体位性低血压与卧位高血压并存，若体位性低血压漏诊，当使用降血压药治疗时，可使立位血压显著下降，严重者引起死亡［5］。

　　3.1.5  病毒感染后因素  本组资料显示1例疱疹病毒感染后出现体位性低血压，可能与带状疱疹侵犯交感神经节有关。

　　3.2  早期误诊原因分析  以头晕或晕厥起病的患者，一般到普通门诊或急诊就诊，常行坐位或卧位血压；询问病史不详细，没有注意到晕厥与体位有明显关系(立位加重，卧位缓解)；只注重症状、体征而忽视对整个病程演变及发展过程综合分析。对于已经出现的晕厥表现常常简单地以心脑供血不足作为解释。本组有7例早期误诊为脑供血不足，有2例误诊为病窦综合征并行起搏器植入治疗，之后仍反复晕厥发作，经详细询问病史及立卧位血压测定才确定为本病。要提高体位性低血压的早期确诊率，最简便易行的方法是对所有老年患者特别是并发糖尿病、高血压的患者常规检查卧、立位血压。在老年高血压的治疗过程中，药物治疗要兼顾适合老年人的卧立位血压值。既要保证重要脏器供血，又要保证立位时血压水平不致过低，尽量减少体位性低血压所致的老年人摔伤及发生意外。体位性低血压治疗的关键是要明确病因，消除使症状进一步恶化的因素。一般治疗措施包括：①指导患者于卧位、久蹲后站立时动作宜缓慢，睡眠时应将床头抬高20°～30°。② 穿弹性长袜及腹部加绷带，适量高盐饮食多饮水增加血容量。③ 避免血管扩张因素，如饮酒、进食过多以及在炎热环境下长时间工作。④避免及慎用扩张血管的药物及利尿剂。⑤注意呼吸道通气状况，慎用或不用镇静药。⑥ 米多君 (α肾上腺素能激动剂) 为一种有效改善体位性低血压的药物，本组治疗2例收到较好效果。