外伤偏瘫

　　本组29例经综合康复治疗后偏瘫的肢体运动功能ADL、Barthel指数均有显着的改善。其中运动功能Brunnstrom分级，由疗前的分布高峰Ⅰ级上升到分布高峰Ⅳ级，约有8例基本恢复正常，亦可看出手功能恢复差于上臂和下肢，与手功能相关的ADL修饰和洗澡等项恢复也逊色其他项。有少数患者进展缓慢，这与损伤的程度，合并有认知及语言障碍有关系。如一例有严重认知障碍者，其肢体功能均达到BrunnstromⅥ级，而ADL自理能力低下。另外运动功能恢复将在伤后2年之内，最大程度精神和体力的恢复发生在伤后3～6个月，6个月之后恢复缓慢。而本组平均住院只有39天，约在伤后2个月内，出院之后仍按要求进行训练，许多患者的功能又有了进一步改善。ADL、Barthel与Brunnstrom是密切相关的，肢体功能的恢复，必将导致ADL积分的提高和家庭生活质量的提高。尽管运动功能的恢复与损伤的部位、程度有关，但有些损伤很重的患者经过治疗达到完全恢复，其病损的脑部形态学并无明显改善，从而进一步证实运动功能的恢复在于功能的重组，重新建立新的运动通路。脑外伤偏瘫患者合并有认知、知觉功能障碍，不但影响运动功能的恢复， 还有碍于患者重返社会。因此，进行作业治疗训练ADL的同时，加强认知、知觉的训练，将有助于整体功能的改善。

　　促进技术是利用各种方式刺激运动通路上的各个神经元，以获得正确的运动输出，利用正常发育程序和各种反射活动促进正确的随意运动。它首先促进低级代偿的出现，但低级代偿是由脊髓控制的原始运动，当低级代偿出现后，就应用抑制技术促进高级中枢控制的分离运动出现。从原始运动到分离运动的功能重建过程，需要患者和治疗师数以万计次的不懈努力，而患者的主动参入家庭的强有力支持是决定的因素。传统医学的方法如针灸、按摩等，这些方法通过穴位刺激起到周围促进的作用，肢体电针和头针也可以促进联合反应和共同运动的出现。此外头部病灶区的局部理疗能改善血液循环，促进渗出、水肿的吸收，有利于损伤的神经元突触再生，为新运动通路的建立创造了条件。综合康复治疗能减轻和减少脑外伤患者残疾，但由于种种原因大量的脑外伤患者不能得到及时的康复治疗，仅停留在原始的药物治疗阶段是远远不够的。

　　表1　治疗前后肢体运动功能Brunnstrom分级运动功能分级 治　疗　前 治　疗　后上臂 手 下肢 上臂 手 下肢ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ表2　治疗前后ADL Barthel指数项　　目 治疗前 治疗后 t值进　　食 5.000±4.226 　8.448±洗　　澡 0.172±0.928 　1.552±修　　饰 0.862±1.921 　2.586±穿　　衣 1.379±2.274 　4.828±控制大便 7.414±3.438 　9.310±控制小便 7.414±3.689 　9.310±用　　厕 1.724±2.763 　5.862±床椅转移 3.621±4.609 　8.966±平地行走 3.448±4.649 10.172±上下楼梯 2.069±3.900 　5.862±讨论脑外伤的患者97%有精神或躯体方面的缺失，其中1/3有身体方面的残疾，2/3有认知障碍［2］。这些神经功能的缺失是由于脑组织出现原发性损害和因缺血、缺氧、肿胀等造成的继发性损害，导致大量神经细胞死亡所致，这些神经细胞的死亡和神经功能的缺失，难以通过药物使其复活或功能恢复。而以瘫痪为主的运动功能障碍，只有采用综合的措施，利用脑的可塑性［3］，加大运动、感觉刺激，抑制异常模式，恢复正常功能。我们所采取的综合康复措施，就是应用了促进技术和运动再学习训练以及作业疗法，并配合传统方法和理疗，强调早期介入，患者主动参与。为了提高疗效，减少残疾，有人建议在急诊抢救时就应介入［4］。本组平均29天才转入康复病房接受综合康复治疗，与资料比较介入时间仍偏晚。

　　结果29例患者治疗前后肢体运动功能评分结果，经处理χ2分别为26.00，22.00，24.33，P＜0.001，差异均有非常显着性(表1)。ADL治疗前后经配对t检验，P＜0.001，治疗前ADL总分为32.759±16.722，治疗后为66.034±15.889，P＜0.001，差异有非常显着性(表2)。

　　康复治疗　①药物治疗，根据病情选用脑细胞活化剂和扩张血管药物，如胎脑注射液、克拉瑞啶(clarantin)等，一般静脉滴注2周，后改为口服；②脑部病灶区理疗，如超短波头部对置，无热量，10分钟；直流电碘离子导入，眼枕对置，耐受量，30分钟；③瘫痪肢体的电刺激治疗；④应用以促进技术为主的运动疗法；⑤作业疗法；⑥体针和头针；⑦按摩治疗。上述综合康复治疗均每天1次，每周5次，直至出院。

　　本组患者于入院后及出院时，均进行肢体运动功能评定和日常生活活动能力(ADL)评定，肢体运动功能评定按Brunnstrom六级分类法进行，ADL采用Barthel指数评定。

　　资料和方法脑外伤偏瘫患者29例，男26例，女3例；年龄3～65岁，平均26.7岁；车祸17例，刀砍伤5例，物击伤5例，跌伤2例；病程29.5±16.1天。按GCS分级重度损伤22例，中度3例，轻度4例；双侧偏瘫伴假性球脑麻痹3例，伴运动性失语4例，有5例合并不同程度的认知障碍(其中1例有严重记忆障碍和失用症)。1 例为单纯性硬膜外血肿，其余28例均有不同程度的额、顶、颞叶脑挫伤，脑内血种，脑软化灶形成。28例行脑外科手术治疗，其中3例先后做2次手术，1例曾行脑室腹腔分流术。患者平均住院39.03天。

　　近年来，颅脑损伤发病率明显上升，据美国统计，每年有近50万脑外伤患者，其中14%～18%将终身残疾［1］。我国的发病率也在不断增加，为尽快使伤残者能达到最大程度的恢复而重返社会，从1993年起我们进行了脑外伤偏瘫的综合康复治疗，报告如下。