SPR手术后痉挛会复发吗

　　最后强调康复的重要性: 必需明确，及时、长期、正规的康复训练是治疗脑瘫的最主要方法，手术治疗只是为康复创造条件或为补充手段而不能替代康复[10,11]。

　　为每例患者制订个体化治疗方案，根据本单位情况选择合理的术式，施行创伤大、并发症多或不成熟的术式时宜慎重，注重将推广开展微创手术治疗作为发展方向和重点。

　　术后复发问题2 神经术式对于预防矫形手术后的痉挛症状复发有重要意义。关于神经术式术后的复发问题，建议在神经部分切断后切除长1cm以上一段以防神经再生，并自始至终向患者及家属强调术后持之以恒康复训练的重要性。另外，休眠神经的启动可能与复发有关，应进行相关的基础和临床研究。

　　内窥镜下腰骶部 SPR术作为一种新型微创术式具有很好的发展前景，尚需进一步病例积累和经验总结，并向有条件的医疗中心推广。

　　传统SPR术后尿便功能障碍、椎管内出血、感染、脑脊液漏、脊柱不稳等较严重并发症时有发生[7,8]，如何在保证疗效的基础上减少并发症的发生至关重要[9]。

　　存在的问题和展望有关神经术式的中远期随访资料尚需完备，尤其是痉挛解除和功能恢复情况。

　　立体定向脑苍白球毁损术对部分手足徐动型脑瘫和存在扭转痉挛等锥体外系受损表现的脑瘫患者有效，但易于复发，且有可能带来新的神经功能缺损。本术式不适用于痉挛型脑瘫，应严禁盲目扩大其手术适应证。

　　双侧颈总动脉鞘交感神经网剥脱术（即颈部去交感神经术）对于手足徐动型和部分扭转痉挛型脑瘫可以有一定效果，且可能改善部分患者流涎、斜视、言语不清、共济失调等症状，手术创伤小，危险不大。但该术式机制不明确、疗效不确定，故原则上不提倡实施。

　　矫形手术及其他术式前述之SPR术和周围神经选择性显微缩小术可以被统称为神经术式。目前在国内开展较多的骨关节、肌肉、肌腱的矫形手术在手术时机和术式选择上尚不规范甚至存在误区。外科手术治疗的一个原则是先行解除痉挛的神经术式，然后后期（至少6个月后）根据情况（有无骨关节畸形、肌腱挛缩、神经术式疗效不佳等）再决定是否行矫形手术治疗，二者顺序不能颠倒[1,2]。在严重痉挛持续存在的情况下，矫形手术只能暂时“掩盖”症状，其结果几乎肯定是复发。作者认为对于已有肌腱挛缩的患者在肌肉、肌腱的矫形手术之前或之后采用周围神经选择性显微缩小术对于预防痉挛症状复发有重要意义。对于已有骨关节畸形的患者，在行矫形手术之前或之后是否行神经术式则意义不大。

　　周围神经选择性部分切断术周围神经选择性部分切断术（Selective Partial Neurotomy）也可以按日本习惯称为选择性显微缩小术，其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛，但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。SPR手术后痉挛会复发吗显微缩小术的改进之一是术中应用神经肌电生理刺激仪，之二是选择性部分切断而非全部切断周围神经。该术式在欧美开展的较广泛，长期随访疗效确切[1,2,6]，但在国内尚未推广，缺乏大宗病例积累和经验总结。手术针对四肢不同部位的痉挛而分别采用胫神经（针对踝痉挛）、坐骨神经（针对膝痉挛）、肌皮神经（针对肘痉挛）、正中神经（针对腕、指痉挛）、闭孔神经（针对大腿内收肌痉挛）、臂丛神经（针对肩关节内收痉挛）选择性显微缩小，有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点，尤其适用于症状体征比较单一、局限的低龄患儿，符合脑瘫早期治疗的原则。虽然该术式相比SPR 而言较为简单易行，更适于在基层推广，但同时强调手术必须在显微镜下施行，并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择以达到最佳效果。

　　颈段SPR术的疗效并不低于腰骶部SPR术，但因在下颈段操作，有损伤颈髓导致截瘫的危险，而且为了充分显露减少牵拉，椎板切除范围较大，导致术后颈椎不稳的可能性增大，故建议更为严格地掌握手术指征，而且只能在医疗条件较好的单位由有丰富显微神经外科手术经验的高级医师来实施，切忌盲目推广。

　　资料来源 :医 学 教 育网腰骶部SPR手术适用于同时存在下肢髋、膝、距小腿（踝）等关节多处痉挛的患者。手术宜在全麻下进行，术中不用肌松剂。行跳跃式限制性椎板切除，即只切除L3,L5椎板，保留L4椎板和棘突，椎板切除宽度尽可能小，保留两侧小关节突，这种骨切除对脊柱的稳定性不会造成大的影响。切开硬脊膜后手术即在显微镜下进行，应用神经肌电生理刺激仪严格选择后行脊神经后根部分切断。如将神经内窥镜应用于腰骶部SPR术，可以更准确识别脊神经的前后根，发现神经共干、出口异常等变异，减少对神经的牵拉，而且进一步缩小了椎板切除范围，可以使手术的安全性、有效性进一步提高，值得进一步研究、推广。该项技术在国内外尚未见相关报道。

　　资料来源 :医 学 教 育网选择性脊神经后根部分切断术（SPR）现代 SPR 术（腰骶部）由意大利人 Fasano于上世纪七十年代末创立，他的创新之处在于术中电刺激方法的应用。SPR手术后痉挛会复发吗上世纪八十年代末美国的 Peacok做出进一步改良，将SPR手术平面降至马尾水平。这两位学者为现代 SPR 术的推广做出了巨大贡献[1,2] 。1990年美国医学会杂志登文肯定了SPR治疗痉挛型脑瘫的安全性和有效性，同年SPR术进入中国。迄今多年的临床实践证明了该术式在痉挛型脑瘫的治疗与康复中的重要性[1,2,4,5] 。目前国内已有多家医疗单位开展腰骶部SPR术，在几个大的医疗中心颈部SPR术治疗上肢痉挛状态也取得成功，疗效满意。

　　经过多年的沿革，脊髓切断术、脊髓切开术、脊神经前根切断术、周围神经封闭术等术式早已废弃或极少应用。目前主要的术式包括：选择性脊神经后根部分切断术（selective posterior rhizotomy,SPR）、周围神经选择性部分切断术、骨与肌肉肌腱的矫形手术、立体定向脑苍白球毁损术等。

　　术前全面临床评估是决定预后至关重要的因素，SPR手术后痉挛会复发吗？可以最大限度地改善症状，避免引发新的缺陷或畸形 资料来源 :医 学 教 育网 。评估应由神经外科、矫形外科、儿科、精神科、麻醉科、物理康复科医师合作进行[3]。针对临床症状、体征、相关肌肉肌力、牵张反射（痉挛程度）、肌张力、智商及学习交流能力、耐受手术情况等进行全面测评。在此基础上为每例患者制订个体化综合治疗方案，并决定有无手术指征和施行何种外科手术。综合来讲，手术适应证为：(1) 痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混合型脑瘫，肌张力 23级或以上，痉挛较严重，影响患者日常生活和康复训练。(2)身体随意运动功能尚好，无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形。(3)痉挛状态已趋于稳定。(4)智力正常或接近正常以利于术后康复训练。手术禁忌证为：(1)以强直表现为主。(2)肌力差，运动功能不良。(3)存在严重的固定挛缩、骨关节畸形（可行矫形手术）。(4)智商 <50%或学习、交流能力较差。

　　脑性瘫痪（cerebral palsy）简称脑瘫，又称 little 病，在临床上可分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、无法分类型、混合型等类型，其中痉挛型占 -./左右，混和型中大部分为痉挛合并手足徐动型。这两型患者约占全部脑瘫病例的 2/3 左右，外科手术主要针对这两种类型的患者。手术治疗总的原则为：全面临床评估，严格掌握手术适应证，通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用[1,2] 。