机械通气病人的护理

　　机械通气应用于各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸功能不全。但是大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭者；伴有肺大泡的呼吸衰竭者；张力性气胸患者以及心肌梗死继发呼吸衰竭者是机械通气的相对禁忌症。

　　机械通气的病人需要专人护理，护理过程中要注意以下几个问题。

　　一、呼吸机的连接

　　连接好呼吸机管路，检查管路是否漏气，通气模式是否正常，各参数是否准确可靠，报警系统是否完好。如一切正常，向湿化罐内注入无菌蒸馏水，使液面至上下标记线之间，并调节湿化器的温度在32～34℃。

　　二、应用呼吸机的护理

　　（一）根据血气监测指标调整机械通气参数

　　（二）气道管理

　　1.环境管理

　　最好将患者置于有空气净化设施的病室内。若无条件，将病人要置在单人房间内，每日用消毒液擦拭房间地面2次，关闭病房门，使之与病区环境隔开，每日紫外线消毒一次，一次1小时，定时开窗通风与外界交换空气。保持病室温度为18～20℃，湿度为50～60％。

　　2.人员管理

　　限制探视和陪属。减少病室内流动人员，入室者戴帽子、口罩；急性感染者禁止入内；医护人员做各项操作前要认真洗手，以减少交叉感染。

　　3.气管插管的管理

　　气管插管后应急时拍胸片，确认导管在隆突上1～2cm。

　　a、记录外漏长度。经口插管者应从门齿测量至插管外口约5～6厘米，经鼻插管者从外鼻孔测量至插管外口，一般外漏长约3～4厘米。经口插管过长时，要剪掉部分外漏的插管，以减少死腔量。

　　b、固定好插管位置。固定套管的固定带松紧适度，以能伸进小指为适度。外漏长度应交班。

　　4.吸痰

　　吸痰前要进行评估，根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留。根据胸片、听诊、触诊，判断痰的潴留部位。根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度、潮气量及压力支持参数。根据痰液的潴留部位，调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上方。可以挤压振颤胸廓，使痰液向中区气道移动。根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。

　　5.吸痰注意事项

　　a、吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸机给氧浓度至100％数分钟，以提高患者血氧饱和度，至所能达到的最高值，避免吸痰时发生严重低氧血症。

　　b、注意无菌操作。吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染。因此，在吸痰前先洗手，吸痰时必须做到无菌操作。要做好充分的用物准备。呼吸机管路接头应放在无菌纸巾上，带无菌手套持吸痰管的手不得被污染，一根吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管的生理盐水瓶，分别注明“口鼻腔”“气管内”的字样，不能交叉使用。要注明使用日期，要每日更换。

　　c、吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴落量。根据吸痰过程中，痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。

　　I度（稀痰），如米汤或泡沫样。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示滴药过量，要适当减少滴落量和次数。

　　II度（中度粘痰），痰液外观较I度粘稠。吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁。容易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴落量和次数。

　　III度（重度粘稠），痰液外观明显粘稠，常程黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水，须加大气管滴落量和次数。对哮喘患者要注意，因患者呼吸快、出汗多，水分大量丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。加大气管滴落量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。这种情况在临床上很多见。

　　d、吸痰管的外径要小于气管插管内径的1/2，应旋转吸痰，动作要轻快，每次吸痰不超过15秒，吸引负压不得超过-6.67KPa，以免损伤气道粘膜。尤其对支气管哮喘患者，应避免吸痰时刺激，诱发支气管痉挛。

　　e、吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。

　　6.不当吸痰的不良后果

　　a、气道粘膜损伤；b、加重缺氧；c、肺不张；d、支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可能诱发支气管痉挛；e、诱发心律失常。

　　7.气道湿化

　　建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时送入流速较大的气体使呼吸道失水，痰液变粘稠，损伤粘液纤毛系统的功能，使清除气道内分泌物的功能大大降低，痰液不易排除，甚至阻塞人工气道。因此人工加温加湿，保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常重要的。临床上常用的人工气道加温加湿方法如下：

　　a、蒸汽加温加湿

　　一般呼吸机上均带有加湿器，可以调节监控，保证病人吸入有一定温、湿度的气体。调节温度显示32～34℃。调节呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，位于管路的最低处。呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内积水返流并及时倾倒冷凝水。注意随时添加湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位。水位过高会影响通气量、过低容易烧干损坏仪器。

　　b、气管内直接滴注加湿

　　方法：

　　（a）气道内湿化。注意一定要在患者吸气时缓慢注入生理盐水3～5ml/次，30～60分钟一次。

　　（b）雾化吸入加湿。现在多功能呼吸机上带有雾化装置，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内，雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。

　　（三）心理护理

　　要给患者一个舒适的环境，适宜的光线、温度，我们要和病人进行沟通，消除他们的恐惧心里，满足他们的要求，以配合我们的工作。

　　（四）生活护理

　　我们不但要做好病人的治疗工作，还要做好基本的生活照顾。

　　1.口腔护理。一天两次，预防口腔溃疡或霉菌感染，及时清除过多的唾液。

　　2.皮肤护理。协助患者更换体位，保持皮肤清洁，防止发生褥疮；对于穿刺部位要加压包扎，防止皮下淤血。

　　3.观察患者的排泄功能是否正常。如有便秘、腹泻、尿少要及时报告医生，腹泻时，要保持肛门周围皮肤的清洁干燥。

　　4.四肢的护理。协助患者的肢体活动，以防形成深静脉血栓。

　　5.患者眼睛不能闭和时，要涂抹红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。

　　（五）提供足够的营养

　　插入胃管给予足够的营养，鼻饲营养液的量一次不宜过多，温度要适宜，注入的速度要慢，还要注意营养液补充后的反应。

　　三、撤机前的准备

　　患者心肺脑肾的功能均已恢复正常，每日补充足够的营养增加呼吸肌的力量，而且要锻炼患者的呼吸肌，增加患者的信心。

　　四、撤机后的护理

　　撤机4小时内禁止饮水，以防呛咳；鼓励病人咳痰；保证充足的营养摄入；避免用力排便；以卧床休息为主。