异位妊娠中西医结合护理查房

　　护士长：我先介绍一下国内外异位妊娠研究进展：

　　1.概述：

　　异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。

　　2.病因病机：

　　胚胎在子宫内生长发育过程中如果先天肾气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，可导致受精卵不能运行于子宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列症候。

　　西医认为输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。

　　3.国内外研究进展：

　　手术疗法：剖腹手术和腹腔镜下手术；药物疗法：目前世界各地均采用药物前列腺素、米非司酮、氨甲喋呤；中西医结合治疗：西药对杀胚的作用好，但杀死的胚胎形成包块无法从体内排出，而中药对杀胚作用不太理想，但消症散结的效果很好。所以认为西医治标，中医治本，二者结合对未破裂型异位妊娠效果好。

　　今天我们查房的病人是破裂型异位妊娠，下面由责任护士病史汇报：

　　责任护士：

　　患者，女，26岁，于2005年12月11日就诊于急诊科，用升压药维持血压。18：00由平车从急诊科门诊推入病室，以“异位妊娠失血性休克”收住入院。首测体温35.8℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者神志意识欠清，精神不振，面色口唇苍白，家人代述孕2产0、停经49天，于9天前在外院门诊查尿HCG阳性，今日下午15：30突发下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐数次，肛门坠胀、头晕，大小便失禁，查B超提示盆腔积液。急查血常规：血色素64g/L，白细胞33.89×109/L，立即建立静脉通道，保暖、氧气吸入，协助医生在妇科常规消毒下行后穹窿穿刺术，抽出不凝血2ml，确诊为异位妊娠破裂，行术前准备，于18：30在全麻下行左侧输卵管切除术。术中出血2100ml，输“O”型红细胞悬液800ml。于20：20平车返回病室。测体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg，查看镇痛泵导管无脱落，刀口敷料外观干燥无血性渗出。尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml，术后给予妇科一级护理，去枕平卧8小时，禁食水6小时后予无奶糖流质，低流量吸氧，会阴擦洗每日两次。腹部压盐袋6小时及抗炎补液处理，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量等情况。
　　护士长：

　　现在是患者术后第一天，应该测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察面色、眼睑、瞳孔、口唇、舌苔、皮肤；检查敷料、切口疼痛、腹胀情况及尿管情况；听诊注意心率、呼吸音、肠鸣音的变化。

　　护士长：现在由护士做术后指导：

　　甲护士：

　　（1）术后预防切口出血，可根据医嘱给予压沙袋6～8小时，嘱患者和家属不要随意移动沙袋，以免影响止血效果。护士会来观察渗出物的颜色和量。

　　（2）通常术后24小时疼痛最明显，患者已置镇痛泵，疼痛会明显减轻。如疼痛加重，应通知医生及麻醉师。

　　（3）术后一般保留导尿管24小时，以避免膀胱充盈影响手术切口愈合，我们会注意观察导尿管是否通畅。在翻身期间应保持导尿管通畅，防止扭曲或受压，注意观察尿的颜色和量，并做好记录。

　　（4）导尿管拔出前，每天用消毒棉球擦洗外阴1～2次，导尿管拔出后，你可每日用温开水清洗外阴，勤换内裤，防止发生尿路感染。

　　（5）术后一般体温会超过38℃，这是由于机体对手术创伤的反应，请你不要紧张，1～2天后体温会逐渐恢复正常。如仍超过38℃，我们会做相应处理。

　　（6）适当进行有效的咳嗽。咯痰时一定要头偏向一侧，防止痰液呛入气管。咳嗽时双手轻轻压住切口，以防用力咳嗽导致切口裂开。

　　（7）注意口腔清洁，每日早晚我们会协助你用温开水漱口，清除口腔内食物残渣，预防口腔感染。

　　乙护士：术后禁食水6小时后肛门未排气前可以少量多次口服青萝卜水，有利于排气。排气后可进流质饮食，忌食糖类、奶类饮食。术后第一天可少量喝米汤、蛋汤、土鸡汤，补充蛋白质。肛门排气后可进半流质饮食，如红枣稀饭、肉沫面条等细软易消化的食物，逐渐过渡到汤饭、馄钝；排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，忌暴饮暴食，忌辛辣煎炸之品。你目前气血两虚，宜吃宜补气补血，富含铁蛋白多的食物，如西洋参炖鸡、动物肝脏、黑木耳、绿叶蔬菜、豆类等，以增加抵抗力，利于机体的恢复。

　　丙护士：术毕平卧8小时后，定时翻身，可取半卧位，适当做深呼吸，24小时拔除尿管后，可下床活动，可先坐起，如头不晕，再下床活动，活动宜循行渐进，以促进肠蠕动的恢复，促进切口愈合，防止肠粘连，预防并减轻腹胀。

　　丁护士：你现在静点的是抗炎药：主要是预防术后感染。你术前失血量较多。术中已给你输了“O”型红细胞悬液800ml。你的失血问题已基本得到纠正。在静点甲硝唑的时侯，你会略感恶心、胃肠道不适，这主要是药物的副作用，待你排气进食后会好些，不要担心。你术前呕吐和术后禁食水，身体里丢失了大量的电解质，我们遵医嘱给你静点维生素C、B6、10%KCL，以及生理需要的液体。在静脉补钾的时候滴数不宜过快，请你不要随意调节。另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免滚针。如果你有什么不舒适的感觉可以按动床头按铃呼叫护士
　　护士长检查护理情况，征求患者意见。

　　患者1月10日医嘱停一级护理，开二级护理，由戊护士做出院指导：

　　戊护士：出院后要在家属的帮助下注意以下几点。

　　（1）继续休息一个月，可从事日常活动，注意劳逸结合,适当锻炼。

　　（2）加强营养，如乳类、鱼类、西洋参煲瘦肉，党参、黄芪、红枣煲鸡以益气补血。忌食辛辣煎炸之品。

　　（3）保持外阴清洁，每日用温开水清洗1～2次，勤换清洁内衣裤，注意个人卫生。

　　（4）术后一个月禁性生活，注意避孕，若想生育距下次受孕时间一般需相隔一年左右。再孕时需及早检查，定期门诊检查。

　　护士长：现在讨论由戌护士讲一讲中医辨证施治分析。

　　戌护士：

　　异位妊娠休克型多由脏腑虚弱、气血劳伤，或风、冷、湿、热之邪犯于充任，或情志不畅、气血瘀滞，或房事过度，精浊损于冲任而致孕后凝聚于少腹，不达子宫。孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络阴血暴亡，亡血心神失养，病性属虚，病位在胞脉。此患者素体血瘀、气血运行不畅、气滞血瘀，而至孕卵不能到达胞宫、客于胞脉、胀破胞脉、故突发下腹疼痛、阴血暴亡、气随血脱，故晕厥、四肢湿冷、面色苍白。次病位在胞脉、病性属气血具虚。辩证结论为血瘀、气血虚。

　　护士长：现在请责任护士提出术后主要的护理诊断与护理措施：

　　责任护士：

　　1.自理缺陷：与术后导管束缚及气虚乏力有关。

　　1）呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。

　　2）将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。

　　3）协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。

　　4）饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽早恢复体力。
　　2.焦虑/恐惧：与担心不育有关。

　　1）指导患者保持良好的心态，快乐的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼，定期进行妇科检查，积极治疗盆腔炎，如做妇科中药理疗，中药保留灌肠。

　　2）再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠。

　　3.潜在并发症（感染的危险）：与正气虚弱，机体抵抗力下降有关

　　1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。

　　2）尿路感染；每日尿道口及会阴用0.1%碘伏棉球消毒擦洗两次，留置导尿24小时以上更换尿袋，拔尿管后，鼓励其多喝水，多排尿。

　　3）切口感染：病人术后出汗较多，观察切口疼痛及敷料渗出情况，每日切口换药，鼓励并协助患者早期下床活动。

　　护士长做查房总结：

　　通过基础护理检查，各项护理到位，健康教育及时，存在的问题已有效解决，潜在问题未发生。基础护理检查合格，措施到位。希望各位护士继续努力。

　　现在我们再学习一些关于腹腔镜方面的知识，输卵管妊娠的早期诊断率显著提高，保守治疗的应用越来越广泛。而腹腔镜手术则能够在及早、准确诊断异位妊娠的同时，选择最恰当的方法治疗异位妊娠，从而避免患者发生腹腔内大出血等严重后果，同时由于其创伤小、恢复快，近年来腹腔镜手术已作为诊治异位妊娠的主要手段，它不但有利于早期诊断，而且可根据患者对生育的要求与否，选择实施输卵管保守性手术。特别是对希望保留生育功能的年轻妇女，目前多主张行腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠（保留输卵管）。

　　腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠有以下优点：

　　对未破裂型或早期流产型在尚无或较少出血的情况下，及时做出诊断，并施治疗，阻止病情恶化，根据着床部位的不同、输卵管损害的轻重、盆腔内粘连的程度选择不同的术式；损伤小、病人痛苦小，恢复快，平均住院日仅3～5天。腹腔镜在国内外已有10余年的历史，我院外科已经开展，目前对于我科来说却是一项新技术，我们应加强学习。