产瘫患儿的围手术期康复护理

   ［摘要］目的总结对产瘫患儿手术治疗的康复护理体会。方法回顾性分析我科11例产瘫患儿术前、术后以及出院后的康复护理临床资料。结果术后随访5～30月，疗效满意。结论产瘫患儿康复护理，对患儿手术疗效起着重要作用。
   
　［关键词］产瘫;围手术期;康复;护理
   
　　产瘫（obstetric brachial plexus palsy，OBPP）指胎儿在分娩过程中引起的颈肩分离导致臂丛神经纤维撕伤或断裂，引起新生儿完全性或不完全性肌麻痹，其严重威胁新生儿健康，临床主要表现为受累上肢部分或完全瘫。有报道 ［1］ 约80%的产瘫患儿可在1年内自然恢复，但仍有相当部分患儿留下严重的上肢后遗症，如肢体瘫痪、关节挛缩及脱位等，严重影响个人的生活自理能力，给家庭及社会带来沉重的负担。2003年5月到2005年11月，我科共收治11例产瘫患儿，术前和术后进行系统康复治疗及健康教育指导，疗效满意。

    1临床资料

    1.1一般资料本组11例产瘫患儿中，男5例，女6例，年龄3月～19月，平均9.1月。其中TassinⅠ型（C5、6神经损伤）2例，Ⅱ型（C5、6、7神经损伤）7例，Ⅲ型（颈5、6、7、8胸1神经损伤）2例。左侧瘫痪5例，右侧瘫痪6例。术前各关节根据改良Lovett肌力评价标准 ［2］ ，其中6例达3分，3例达2分，1例达4分，1例达5分。经保守治疗3月后无任何恢复迹象，采用手术治疗。其中腓肠神经移植5例，腓肠神经和膈神经移植3例，臂丛神经松解3例。

    1.2结果术后无1例并发症发生。护理人员术后与患儿家属协同护理训练患儿功能，随访6月～2年，根据Gilbert肩、肘关节功能评定 ［3］ ，其中优7例，良2例，中1例，差1例。根据Raimondi手功能评定 ［3］ ，其中优3例，良4例，中1例，可1例，差2例。

    2术前护理

    2.1术前与患儿家属沟通。针对家属心理需要，向家属说明患儿病因、目前情况、采用手术治疗原因和 希望预期达到恢复程度。利用一些以往产瘫病例资料、图片或者录像详细介绍家属需要配合治疗的家庭护理要点，让患儿母亲了解功能锻炼的重要性。

    2.2术前准备

　　产瘫患儿对住院环境和陌生人有一定恐惧感，护理人员以和蔼的态度、慈母般的心肠与患儿进行言语和肢体交流，更应以高超熟练的护理技术，不仅减少患儿的不少痛苦而且减轻患儿恐惧和抗拒心理。详细了解病情和体检，做好记录，并建立随访的档案。注意患儿饮食中营养成分的调配，避免腹泻、感冒，使患儿术前有一个健康体质来承受手术治疗。
   
　　3术后护理

    手术治疗为神经功能恢复奠定了基础，但肢体功能的恢复需要精心的护理和系统的康复训练。每月进行肌电图检查，了解术后臂丛神经功能恢复情况，并与术前体检记录对照。有文献报道由于部分患儿忽略了手术后康复训练，使患儿的肢体功能难以恢复到最佳状态，常发生关节挛缩等并发症 ［4］ 。

    3.1 麻醉后护理。本组患儿均采用全麻，术后予以去枕平卧位，将头偏向一侧，防止患儿呕吐物进入呼吸道造成窒息或吸入性肺炎。密切观察生命体征，严密观察患儿口唇及呼吸变化，如突然出现紫绀、呼吸急促，应及时采取相应措施。清醒后3～6h，指导家属喂食，让患儿先练习吞咽，适应后再进流质。切口疼痛以及贴胸绷带使用限制了患儿的深呼吸，经常给患儿拍背，避免肺不张、肺炎或呼吸窘迫发生 ［5］ 。

    3.2康复训练

     3.2.1术后24h根据患儿损伤部位、性质，开始康复训练。轻柔地、向心性按摩患肢，每日3次，每次15～20min。抬高患肢，用绷带或三角巾将患肢固定于胸前，促进血液和淋巴液回流，减轻局部肿胀。全科医学临床与教育2006年5月第4卷第3期Clinical Education of General Practice May.2006，Vol.4，No.3

     3.2.2去除外固定后，练习肩关节上举、外展、后伸、屈肘、伸腕、屈腕对掌等动作，每日进行二次，每次15～20min，逐渐延长至30min。并指导家属做肩关节被动外旋训练，以预防关节挛缩致肩关节内旋畸形。被动运动与按摩结合进行，使刚柔相济。

    3.2.3抗阻练习

　　当肌力达到4级时，进行抗阻练习，包括等张练习、等长练习和等速练习。每日进行10组等长练习，每组10次，每次收缩10s，放松10s。以Delorne提出的渐进抗阻练习法（progressive resistance execise，PRE）进行等张练习，以10RM量的1/2、2/3及全量各做10次，共3组，每组间歇30s，每天重复3～5次，每周3次。等速练习以60 o ～180 o /S范围内，从60 o /S的速度以30 o /S的间隔递增至180 o /S，再以30 o /S的间隔从180 o /S递减至60 o /S，各做一组训练，每组训练10次，每组间隔30s，每周3次。

    以上三种肌力练习综合应用，以等长练习—等张练习—等速练习的次序进行。并随着病程的推移和功能的进展，循序渐进，逐步进展。

    3.2.4出院指导与患儿家属一起制定训练方案，将娱乐活动与康复训练融为一体，使患儿在快乐有趣氛围中活动，配合训练治疗。神经恢复顺序一般是 先浅痛觉，后深痛觉，最后是运动功能。恢复时间一般为3～6月。患儿术后每3月进行复查，根据神经功能恢复情况，制定修改下一个训练方案。在恢复期间，做理疗和功能练习，要耐心等待，避免未到恢复时间家属以手术无效而再次到处求医。出院后随着患儿年龄增长，需要做好心理护理，让患儿不要对康复训练有对抗情绪，增强他们康复信心。

　　参考文献

    1Korak KJ，Tam SL，Gordon T，et al.Changes in spinal cord archi tecture after brachial plexus injury in the newborn［J］.Brain，2004，127.1488-1495.

    2裘法祖.外科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，1995: 692.

    3顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.第2版.上海:复旦大学出版社，2001.141-142.

    4陈亮，顾玉东，胡韶楠，等.产瘫后肩关节内旋挛缩畸形的手术治疗［J］.中华手外科杂志，1997，13（2）:75-78.

    5缪江永，高解春，肖现民，等.产瘫患者隔神经移位治疗后肺功能的变化［J］.中华手外科杂志，1999，15（4）:242-244.

　　作者单位:350027浙江温州，温州医学院附属第二医院手外科