护士在硬膜外手术中配合时的护理对策

　 ［摘要］  硬膜外麻醉是临床沿用多年的麻醉方法，效果好，起效迅速，深受医患欢迎，护士在配合手术过程中进行有针对性的护理，保证手术顺利进行。

    ［关键词］  护士；硬膜外麻醉；临床特点；配合

    硬膜外麻醉是我国临床手术中常用的一种麻醉方法，在手术麻醉中仍占主导地位，主要应用于胸、腰部以下部位的手术，根据多年临床实践，对该麻醉及麻醉中涉及到的解剖、生理特点，对机体的干扰和与之相关的危险因素进行分析，找出在麻醉配合中的关键环节，从而引起护士的重视，使麻醉配合有预见性和针对性，提高防范意识，保证手术的顺利进行。

    1  临床麻醉特点

    麻醉穿刺精确度高，操作难度大，患者体位要求严格，一旦失误或某些因素干扰，或处理不及时，可造成严重并发症。

    采用硬膜外麻醉对血压及生理干扰较突出，尤其是体质差、老年患者、或术前准备不充分、体液不足、严重失血失液、心功能不全等患者，可出现血流动力学的改变，血压下降。因为此类患者血容量不足，当硬膜外腔给药后，麻醉区域血管扩张，麻药很快扩散，回心血减少，影响有效循环，从而使血压下降。

    2  术前准备

    物品准备是应付及处理术中各种意外发生的有利保证，护士要配合麻醉医生做好准备，如：麻醉监护设备、麻醉机、氧气、器械、药品、气管插管等复苏用具，检查负压吸引及通电完善。

    保证静脉通畅，在意外情况发生时，保证抢救用药能及时输入到患者体内，可随时配合抢救。

    3  针对以上临床特点，护士在配合麻醉时应注意以下几个方面问题

    3.1  心理护理  手术麻醉都是有创操作治疗，由于患者对其缺乏正确认识，怕麻醉、怕疼痛，担心手术医生的技术不过硬、担心术后愈合不好。所以使患者在手术全过程都处于一种紧张的生理应激状态，有些患者还有多种伴随疾病，机体及生理上都承受着很大负担，即使术前应用镇静剂，也没有满意效果，影响手术的顺利进行。因此，护士在做术前访视时，首先要进行耐心的心理辅导，调解患者的紧张心理状态，进行安抚，恰当地交代术中必须承受的痛苦，以提高其对手术麻醉的耐受力，解答患者提出的问题，使其获得相对稳定的心情。其次也可以向患者简单介绍一下麻醉方法，因麻醉的成功与否是减轻手术痛苦的关键，向患者讲解，使其觉得自己不会有危险，并能积极配合麻醉医生穿刺，产生良好的麻醉效果。

    3.2  排除麻醉对机体的干扰  由于硬膜外麻醉易使患者血压下降，因麻醉部位血管扩张，影响有效循环量，加之术前禁食、水，体液不足，创伤引起失血、体液丢失等，如不及时补充血容量，就会出现血压下降，导致休克等严重后果。因此，护士除麻醉前协助医生准备药品及抢救物品外，还应树立麻醉前先建立静脉通道后麻醉穿刺的概念，以保证意外情况下液体能及时输入，保证抢救用药的通路，快速配合麻醉医生，保持呼吸通畅，维持血压稳定［1］。随时观察患者的生命体征，发现异常随时报告麻醉医生。

    4  安置麻醉体位要点

    取侧卧位，护士协助患者屈曲，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，腰背向后弓成弧形，臀部及双肩保持与手术台面垂直，并平行于手术台边缘，使脊突间隙张开，便于操作［2］。

    5  脊椎在不同节段上具有生理上差异

    在摆放体位时应注意，人体脊椎有颈屈，腰屈向前突，根据人体脊椎的形态特征，硬脊膜的厚度和外腔宽度在不同脊椎节段有不同，见表1［3］。表1  脊柱不同节段解剖生理特征由表1可见，颈部至腰部，硬脊膜的厚度逐渐变薄，外腔宽度逐渐变大，表示活动度较大。该特点决定了护士在摆放患者体位时的重要性，如：常用的腰段硬膜外麻醉，重点要使患者脊椎弯曲呈弧形，护士要用手分别抱住患者的头部、腿部，防止躯体移动（否则穿刺针移位，可刺破硬脊膜造成严重并发症）。

    6  在穿刺至麻醉成功后一段时间内，护士应把握关键环节

    麻醉穿刺成功除需要较高的麻醉穿刺技术及正确判断外，还有赖于患者的体位安置，特别是在穿刺成功置管至给药前以及在给足量麻醉药之后，此时护士不能离开患者，对于自制力差、耐受力低不合作的患者，或体位难以把握的老年患者、残疾患者、肥胖患者等，更应注意以下两点：（1）护士注意保护患者，穿刺前协助摆放体位，穿刺期间要告知患者不要扭动身体或大声咳嗽，以免突然增加腹压，造成硬膜外血管丛扩张间隙变狭窄，而造成穿刺失败。因医生穿刺时不能确定穿刺针的精确位置，一旦由于不稳定因素干扰造成穿刺失败，给药后引起严重并发症，如：穿刺针刺破硬脊膜使药物进入蛛网膜下腔导致全脊麻；刺破血管引起硬膜外血肿；局麻药中毒等。（2）护士把握患者体位要稳定，双手固定，还要尽量用自己的身体拦挡患者。尤其对老年患者，由于脊椎老化变异，间隙狭窄不易穿刺，穿刺时间长时，肢体保护显得尤为重要，不但要防止身体下面肢体受压过久引起不适，还要防止身体随穿刺力度前倾，造成穿刺不稳而使穿刺失败。 穿刺成功后协助麻醉医师使患者平卧，用约束带固定患者四肢以防患者坠床、肢体关节处用棉垫固定避免压创，防止硬膜外导管和输液针头脱落等情况发生。

    严密观察患者麻醉或麻醉前后的反应十分重要，因该麻醉常由于操作技巧不当、经验不足、药物注入蛛网膜下腔可引起全脊髓麻醉，穿刺深入血管内引起局麻药物的毒性反应，出现并发症。护士要学会辨认全脊麻和局麻药中毒表现，见表2［3］。表2  全脊麻和局麻药中毒鉴别医生穿刺时位于患者背侧，对瞬间发生的变化一时观察不到，所以早期发现患者变化常依靠护士的观察力。

    硬膜外麻醉是一种临床手术中广泛开展的麻醉方法。突出临床麻醉的特点。护士在麻醉配合中应更多的了解、掌握它的特点，对该麻醉所涉及到的生理、解剖特点、麻醉对机体的干扰、相关危险因素等。要提高认识，针对关键环节进行护理和配合，以便应付随时可能发生的情况，配合完成好每一台手术，以逐步提高我国的护理水平，让患者满意。

    ［参考文献］

    1  魏革，刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2001，1-183.

    2  赵俊.新编麻醉学.北京：人民军医出版社，2000，8-565.

    3  盛卓人.实用麻醉学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987，234-238.

     作者单位： 100026 北京，北京市朝阳区第二医院手术室