手术室如何杜绝差错事故

　　【摘要】  目的  探讨手术室如何杜绝差错事故，介绍手术室护理工作应注意的系列问题，适应新医疗事故处理条例实施带来的新情况。方法  （1）强化服务意识，增强法制观念，提高服务质量，加强制度建设，完善制度，加强技术管理，加强安全的管理。（2）正确合理使用护理记录单，及时准确填写，为“举证倒置”提供依据。（3）加强纱布器械管理，执行“二人四清点”制度。（4）做好差错事故多发因素的预防对策，从根本入手，严格执行各项规程。（5）加强素质教育，强化“以病人为中心”、“以人为本”的思想意境，培养责任心。结果  在工作中严格遵守上述护理法规，在防范上下功夫，多年来没有发生护理差错及事故，最终得到患者满意。结论  本着保护患者就是保护自己的意识，尽最大努力把医疗事故隐患消灭在萌芽状态，严格控制差错事故的发生，让手术室工作更好地为医疗为社会服务。

　　【关键词】  手术室；医疗事故处理条例；差错事故；护理记录单；管理；二人四清点制
       
　　综合医院手术科室的病床设置约占医院病床总数的一半左右，病床使用率和周转率都比较高，手术诊疗范围大，急危重患者多，病情变化快，意外情况多［1］，故手术室任务重，责任大，加强手术室管理提高手术室质量关系到患者身体健康疾病转归和生命安全，也关系到医院的诊疗水平和医疗质量，更是评价医疗质量与社会效益的灵敏指标，应强化服务意识，增强法制观念，提高服务质量。

　　随着社会的进步，人们法律意识的增强，患者对涉及自己利益的医疗护理过程倍加关注。2002年4月，国务院新的医疗事故处理条例的试行，是社会迈向法治化的体现。

　　护理工作是一项责任重大的服务性工作。良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理医疗纠纷十分必要。手术室护士应树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念，想患者所想，急患者所急，“以病人为中心”。改变服务态度，增强服务意识，深化开展“以病人为中心”的优质服务活动。如对特殊患者，应对其某些隐私保密［2］。

　　1  手术室护理的注意事项

　　手术室护士应注意交流勾通艺术。做到和蔼可亲、举止端庄、礼貌待人，以取得患者的信任。注意保护性语言的应用，避免患者猜疑，产生恐惧心理可或造成精神伤害。加强对高危患者高危操作的护理指导和监控，降低手术风险因素。完善患者既往治疗资料记载，可对术中高危操作起到有效提示和防范的作用。另外医生术前谈话，在常规交代可能的意外或并发症时，应充分考虑手术过程中可能出现的护理意外，详细交代给家属，并签字以作为医疗纠纷时的“书证”。

　　医疗事故处理条例第5条规定：医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务的职业道德［3］。诊疗护理规范常规是医学实践长期经验的总结，是医疗技术科学化、标准化、规范化的依据，是确保医疗护理质量的重要措施，我们严格遵守诊疗护理规范常规，落实各项规章制度，做到有章可循，使每位护士认识到遵章也是一种自我保护，真正树立起保护手术患者就是保护自己的职业意识。

　　2  护理记录单的使用

　　随着新的医疗事故处理条例的颁发，各临床资料的书写与保管，将成为举证倒置的有力证据，成为有效提供术中一切护理行为的客观证据。简明、准确、完整地记录术中所用的物品、器械及术中护理情况，我院借鉴内江市第一人民医院手术室［4］和湖北省十堰市人民医院［5］的手术护理记录单，效果满意。介绍如下。

　　2.1  手术室护理记录单的使用  （1）利用首栏列出患者的基本情况，使患者基本情况一目了然，既便于随时查对也便于术后统计。（2）留有较大空间记录实施手术名称。不允许缩写、简写或用英文表示，以严肃医疗护理记录单。（3）为方便清点，按无菌器械包内器械的排序列出所需的器械名称。对尽可能杜绝医疗事故的发生，采用“二人四清点”制度。这样不仅大大加强了医护人员的责任心，也便于以后的检查。具体步骤如下：术前第一次清点—关闭体腔前第二次清点—关闭体腔后第三次清点—手术结束时第四次清点。并要求每次清点后签全名，“数量”、“核对”两栏内所填的数据相同，如有不吻合现象（包括丢针、断针），一方面查找原因，另一方面在“备注”栏内详细记录经过、结果。必要时请手术医师在此栏内签名。（4）关于手术所用物品是否符合灭菌要求，在以往的手术中无据可查，现我们采用了手术物品灭菌3M贴附栏，就地取材利用的手术包外3M指示带粘贴包内指示卡贴于此处。另外在卡上注明患者姓名、住院号，使用方便并且有说服力。（5）根据不同的手术填写内容，但均需符合填写要求，完整详细的填写，对没有的栏目，用“—”表示。（6）患者体内须放入置入物时，应记载体内置入物的详细情况。如有特殊情况需要说明（由手术医生填写），相关人员应签名，不得代签。责任到人依据可查［6］。（7）此单一式两份，一份放入病历，由病案室统一保存，另一份由手术室保存，以备检查、核对和进一步收集资料。填写时由该台护士的巡回护士准确填写，应当在手术结束后即时完成，内容必须客观真实，不可凭个人的主观想像，交接班时应按照记录单中的有关内容进行逐项交代，切勿遗忘签名。患者送至病房与病房护士交班后，立即请病房护士签字［7］。

　　2.2  体会  （1）此记录单突出了记录的客观性、完整性、严肃性和连续性，更明确，更清楚，更具有规范性和科学性。（2）与传统的记录单内容更加丰富、简洁，而且责任到人，为有效地防止差错事故提供了可靠的保证。（3）各种主要内容均列入此表，作为有效文字依据保护自己。（4）此单将标本管理责任到人，利于减少纠纷。（5）此记录单设有专栏粘贴敷料包、器械包等手术物品包内灭菌指示卡，包外指示胶带等，提供了灭菌质量保证的有效凭证。（6）此单列有与病房护士进行床旁患者基本情况交接班内容，其目的一方面对手术室、病房护理人员的双向监控管理，另一方面真正体现“以病人为中心”的整体护理，使患者在住院期间的诊疗护理得以连续性、完整性。（7）术中护理记录和手术进行情况、术毕情况一目了然，方便了病房护士全面了解手术情况。（8）此单特别强调了敷料器械二人四清点制度，有效杜绝了敷料、器械的遗留，保证了患者的安全也是保护自己的有力依据。（9）表格的规范使手术室护士树立了正确的法制观念，养成遵法守法的习惯，做到严格要求、严谨执行、严肃检查［8］。

　　3  纱布、器械的管理

　　3.1  手术纱布、器械数目有误的原因分析  （1）麻醉动静脉穿刺用纱布与手术纱布混淆。（2）包裹锐利器械的纱布混入手术纱布。（3）术中标本送检带走纱布。（4）洗手护士与巡回护士清点速度过快，清点不够准确，记录有误。（5）术中纱布分割他用（纱布吊带）。（6）手术复杂，纱布量多，术中添加漏记、误记。（7）术中交接班频繁，交接不清。（8）参观人员带进和带出手术纱布、器械。（9）连台手术间未做到彻底清理而遗留纱布等也是造成纱布数目有误的直接原因。（10）麻醉师所用必需器械与手术器械混淆。（11）术中添加器械未及时记录。

　　3.2  预防对策

　　3.2.1  加强术前、术后纱布器械管理  （1）不同使用途径的纱布采用不同规格。麻醉师所用器械有明显标记，利于分辨。（2）加强参观人员管理，必要时进行宣传教育。（3）手术结束，洗手护士如数将纱布带出手术间。每台手术开始前，巡回护士仔细检查手术间内有无纱布。连台手术时，前一手术所用器械与器械室交接无误后下一手术方可开台。

　　3.2.2  加强术中纱布、器械管理  （1）准备纱布吊带，不可分割使用术中纱布。（2）手术间备有擦汗小毛巾。（3）所有器械禁用纱布包裹，可采用布袋。（4）多部位手术时做到纱布统一管理。（5）任何人不准以任何理由带入、带出术中纱布、器械，如为必需（标本带有纱布或剖开标本用手术刀时）须经巡回护士同意，并由带出人在护理记录单的备栏内签字，且说明原因。

　　3.2.3  加强护士素质教育，加强手术室护士的责任心及培养提高认识  洗手护士前提15～30min洗手上台，认真清点纱布、器械数量，并检查每块纱布是否是规定手术用纱布，并做到随加随记。不要把器械、敷料物品的核对流于形式。明确工作中每书写一笔都承担着一定的法律责任，如不依法办事，就会受到法律的惩罚。

　　3.2.4  加强制度建设，完善制度  凡发生纱布器械数目有误，必须立即报告护士长，并通知放射科摄片，与手术医师共同分析，确定无体腔遗留方可结束手术，并做相应的记录与签字。并在次日晨会上做原因分析，作为以后的工作经验。护士长加强检查和监督，合理排班，减少护士班次更次，以减少交接班中的不安全因素。

　　4  技术管理

　　4.1  加强手术室的常规管理  必须在空气、室内设备、器械敷料和术中用药等管理方面制定各项消毒常规，手术室工作人员要对手术工作进行严格的分工，有条件者按职称上岗并进行星级管理［9］，对任何违反无菌技术者，人人有权指出，并要求其立即改正。（1）手术室内的空气最好是经过空气过滤装置滤过。也可以用紫外线灯照。（2）手术室内的手术台、无影灯、麻醉台、高频电刀等大型设备，保持清洁无尘，完好整齐。无菌钳应始终保持无菌状态。（3）严密执行每日每周的清洁制度。（4）对破伤风、气性坏疽、细菌污染的手术间做严密的隔离和消毒。（5）乙肝患者术后的敷料放在指定垃圾袋内，做好标记，统一处理。（6）手术室无菌物品应存放在离地面20cm，离房顶不少于50cm，离墙远于5cm的地方。以减少地面、屋顶及墙壁的污染，并分类放置、定期检查是否有过期或无菌包松散等情况，各类物品应有专人管理，定期消毒，无菌间空气每周用甲醛消毒1次，熏箱内的甲醛每2周更换1次［9］。

　　4.2  消毒记录与登记  手术室所有消毒记录及时登记，并留有相对应的“证据”。一旦患者手术感染，质疑手术物品灭菌质量时，我们可提供确凿的“证据”。

　　5  安全管理

　　随着社会的进步，人们生活、文化水平的提高，患者对保护自己的就医权意识很强，对医疗质量、护理质量、服务质量，医疗护理安全，其法律观念、经济意识和自我保护观念也不断增强［10］。

　　5.1  安全隐患  （1）手术护理工作抢救记录不完善：急诊手术多，需要执行口头医嘱。（2）手术发展与手术配合之间存在差距：随着医学技术水平和医疗质量不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度［11］。（3）人员安排与手术配合之间存在差距：随着医学技术的提高，新手术不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。（4）护患沟通中听、说的问题：患者的生命健康权受法律保护［12］。在手术室护理工作中，患者的每一个细微反应，都可能是病情变化的反应，工作人员每一句话都会给患者造成影响。

　　5.2  防范措施  在手术室急救时，常执行口头医嘱，使用口头医嘱后，要求医生一定要及时补记医嘱，手术室工作人员要严格要严格按医疗事故处理条例第八条，在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明并准确全面地真实记录。抢救记录是护理人员为进行抢救、治疗，实施护理以及病情动态改变的记录，在法律上有其不容忽视的重要性。加强业务学习提高业务技能确保护理质量，对每项新技术，新机器的使用，制定出工作流程，悬挂在工作间内，便于人员出现流动时，在最短时间内有条不紊的为患者提供有效的安全护理。使各项操作都能一丝不苟地执行，将差错事故等隐患降至最低。在排班时注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，有助于各层次护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高［13］。根据急诊手术多的情况，制定相对弹性工作机制，加派辅班，急诊多时，要求在15min内到达，既避免了急诊手术多时人员不足的问题，又使工作人员得到充分休息。重视患者主述医护职责分明。打造“团队精神”，与医师达成共识，对相关疾病病情及治疗的解释非常谨慎，一般由医生负责解释，护士只做保健性宣传，积极配合麻醉师做好患者工作，维护患者和护理人员的合法权益［14］。

　　6  手术室差错事故的防范

　　6.1  发生差错的环节有以下几种情况  （1）接错患者，开错部位。（2）核对时不够详细准确。（3）手术体位错误造成开错部位或手术体位不当所致肢体神经麻痹，或手术时间过长等致局部皮肤压伤。（4）用错药，输错血。（5）误用未消毒的手术器械与敷料造成伤口感染。（6）手术器械用品准备不全或损坏，造成意外。（7）书中标本丢失或未及时送检造成不可挽回的差错事故。（8）患者损伤。

　　6.2  防止差错事故的发生  手术室工作人员需有强烈的责任感和高度的责任心。把对患者高度负责的精神体现在工作实践中。（1）接患者时严格按手术通知单与患者的姓名、性别、年龄、病历号、手术名称及部位核准。脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝的手术应在手术通知单上注明何侧。手术开始前，再次确定手术部位，必要时借助CT和X线片。（2）核对时要详细准确，不要流于形式。（3）术中用药坚持“三查三对”。认真核对药品名称、剂量、给药途径。内用药和外用药标签分明，存放有序。输血时须与麻醉师共同核对无误方可输入。（4）器械准备应“三查三对”。应备有急用的器械单包。准备器械时对卡片、打包后复查，上台护士核实，防止器械准备不全或记载不符。如包内器械实际数目与卡片数目有误，仔细与巡回护士核对后，以实际数目为准。备手术医生习惯手册，术前根据手术医生和手术要求准备必要的器械和缝合针，以利于手术更顺利的进行。（5）术中切除的标本放入病理袋里，并标明患者姓名、性别、年龄、床号、科室，以及手术部位，及时遵医嘱给予处理，并填好送检登记记录防止标本遗失。病理科负责接受的人与送检人一起再次核对每份病理的三大要素是否齐全，然后在交接本上签名［15］。（6）手术室用氧量很大，术毕应及时关闭氧气，以防不测。（7）应经常检查和维护电源插座、电线等，以防有破损和漏电现象，同时有多台手术时，手术室的用电量会很大，故应防止发生短路影响手术的顺利进行。（8）接送患者的过程中要注意推车是否平稳、是否有故障，同时要注意患者的头部、脚部、肘部以免在出入各种门时碰伤。对烦躁、昏迷、神志不清的患者更应注意，以免其摔伤、碰伤，必要时请多人护送或加保护带固定。将患者放置手术床后，不要离开患者以防其坠地［16］。（9）全麻患者在诱导期或手术结束拔管前后，应注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时固定四肢。手术结束后，患者（特别是小儿）因麻醉没有恢复，要注意患者的肢体是否在功能位置，防止扭伤［17］。（10）上气压止血带时要注意上肢工作压力不超过40kPa，下肢压力不超过80kPa，一般保险压力大于工作压力5～10kPa，工作时间不超过1h［18］。（11）有关高频电刀的注意事项：注意高频电刀的使用方法，保持清洁干燥。每台电刀的责任护士每天检查维修，尤其电极板应一次性使用，铅板要平整，与手术部位附近软组织有良好接触。注意远离心脏，防止漏电造成烧伤［19］。手控电刀每次使用完毕需用仪器进行测试，检查输出、漏电等情况，并及时进行处理，防患于未然。

　　总之，医疗纠纷、差错事故处理已进入到法律轨道。人们更多地运用法律武器保护自己的正当权益，我们从事着特殊的职业必须严格要求自己，有高度的责任心、敏捷的思维能力和娴熟的配合技巧，做到快、稳、准，与麻醉医师密切配合。在治病救人的同时应最大限度地减少差错事故的发生，使手术室护理工作更加完善，更好地为社会服务。

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　　作者单位： 150040 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院手术室