尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄的处理

　　【摘要】　目的　探讨尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄的病因及治疗方 法。　方法　对1985～1998年77例尿道下裂术后尿道狭窄患者的临 床资料进行回顾性分析。　结果 　单纯尿道扩张9例，治愈2例(22%)；尿道扩张放钛镍合金支架22例，治愈17例（7 7%）；狭窄段尿道切开皮肤造瘘23例，其中18例行二期尿道成形术，治愈16例（89%）；5例 待手术；切开狭窄段同期尿道成形术23例，治愈12例（52%）。　结论　尿道扩张置放钛镍合金支架治疗术后早期尿道狭窄效果满意，术后3个月以上经尿道扩张 失败者则行狭窄段尿道切开造瘘或同期尿道成形术。

Management of urethral strictures resulted from urethroplasty for hyp ospadias

XIE Xianghui,HUANG Chengru,BAI Jiwu,et al.

　　（Department of Sur gery,Beijing Children Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing 100 045,China）

　　【Abstract】　Objective　To investigate the cause and trea tment of urethral strictures resulted form hypospadias repair.　Metho ds　77 patients with urethal stricture resulted from hypospadias repa ir undertaken from 1985 to 1998 were reviewed.The patients were treated by ureth ral dilation,dilation plus Ti-Ni metal stent,urethrostomy or urethroplasty.　Results　Of the 9 treated with urethral dilation,2(22%) hav e been cured.17(77%) of the 22 treated with metal stent have had successful out comes and 16(89%)of 18 underwent two-stage urethroplasty have been cured.Of tho se treated with one-stage urethroplasty,12(52%) were cured.　Conclus tions　For urethral strictures restulted from hypospadias repair,uret hral dilation plus metal stent should be attempted first.Urethrostomy and urethr oplasty is indicated in late strictures (later than 3 months) or dilatation and stenting had failed.

　　【Key words】　Hypospadias　　Urethral stricture

　　我们总结了77例尿道下裂术后尿道狭窄的临床资料，对病因及治疗方法进行探讨。

　　资料和方法

　　1985～1998年共收治尿道下裂术后尿道狭窄患儿77例。年龄1～13岁，平均5岁。通过询问病史、观察排尿或使用尿道探子判断有无尿道狭窄，部分患儿有排尿性膀胱尿道造影协助诊断。除1例成形尿道全长狭窄外，狭窄长度为0.2～1.0cm。其中57例为首次在本院行尿道成形术，原始手术后出现狭窄时间7天～1年，平均58天。原始手术方法和狭窄部位情况见表1。

　表1　原始手术方法和狭窄部位的关系

手术方法 例

　　数
 狭窄部位
尿道

　　外口
 冠

　　状沟
 阴

　　茎体
 阴

　　茎根
 成形尿

　　道全长
 
Duckett 26 7 - 3 16 -
用游离物代尿道 12 5 1 - 5 1
带蒂阴囊中缝皮肤 6 3 2 - 1 -
改良Denis-Browne 5 1 - 1 3 -
DuckettDuply 3 - - - 3 -
Duckett-阴囊中缝皮肤 2 - - - 2 -
Theirsch 2 1 - - 1 -
Mathieu 1 - 1 - - -

　　本组尿道狭窄的治疗方法包括：①单纯尿道扩张术，9例；②尿道扩张放钛镍合金支架术，22例；③狭窄段尿道切开造瘘术，23例；④切开狭窄段尿道同期尿道成形术23例。

　　钛镍合金支架置放方法：氯胺酮静脉麻醉。患儿取仰卧位。探针自尿道外口放入尿道内，探明狭窄段位置，以7～12F尿道探子对狭窄段尿道进行扩张，然后将记忆合金支架（内径3.2mm或3.5mm）套在9F尿道探子上，用手指将支架推进并通过狭窄段尿道，合金支架两端各长出狭窄段尿道1～2cm。剪除合金支架远端露在尿道口外的多余部分，用1号丝线将支架固定在阴茎头海绵体上3～4针。自尿道外口通过金属支架插尿管向膀胱注水，挤压膀胱，尿线粗、射程远为满意。不必留置导尿管。麻醉清醒后出院。口服抗生素7天。合金支架在术后3个月取出。如狭窄段尿道不能通过探针，可经尿道镜内切开或尿道切开造瘘。

　　结　　果

　　77例获随访3个月～13年。以患儿排尿畅、尿线粗、射程远为治愈标准。尿道狭窄的治疗结果：①单纯尿道扩张9例，治愈2例，治愈率22%，余7例改开放手术。②尿道扩张放钛镍金属支架22例，治愈17例，治愈率77%；3例因支架脱落过早，再次出现狭窄，经开放手术治愈；1例术后20天尿道外口狭窄，行尿道外口切开术并取出支架，9个月后行Thiersch方法治愈；1例术后1年阴茎根部吻合口狭窄，经尿道镜内切开并取支架治愈。③切开狭窄段尿道造瘘23例，5例等待手术，18例行二期尿道成形术，治愈16例，治愈率89%，2例出现尿瘘。④切开狭窄段同期尿道成形术23例，治愈12例，治愈率52%，其中切除狭窄段尿道端端吻合13例，9例治愈，2例再狭窄，1例出现尿瘘，1例出现尿道憩窒。

　　讨　　论

　　一、病因分析

　　尿道狭窄是尿道下裂尿道成形术后常见并发症之一，发生率仅次于尿瘘［1］。尿道狭窄与原始手术方法有关，本组57例原始手术在本院施行，其中游离物代尿道18例中出现狭窄者12例。游离物代尿道以膀胱粘膜和游离包皮为主要材料，因血运差易造成尿道缺血挛缩，此外皮条裁剪过窄也可引起狭窄。同期Duckett手术狭窄发生率仅为5%，而且狭窄多发生在尿道外口和阴茎根部。Duckett术式中横裁包皮岛状皮瓣的特点是中间血运好，两端血运差［2］。因此Duckett皮管的近端吻合口和远端尿道外口容易出现狭窄。近端尿道吻合口大多位于阴茎根部，造成狭窄的原因：①近端皮管血运差导致尿道缺血挛缩；②近端吻合口未做斜面吻合；③未切除近端膜状尿道；④吻合口未固定在海绵体白膜上，发生扭转。造成尿道外口狭窄的原因：①皮管远端血运差导致尿道缺血挛缩；②阴茎头部隧道太细；③阴茎头部隧道的解剖层次错误，隧道应在阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头尿道海绵体间隙通过，必须通过12～15F尿道扩张器。

　　二、尿道下裂术后尿道狭窄的早期诊断

　　询问病史、观察排尿、使用尿道扩张器以及IVU及尿动力学检查。Duel等［3］提出尿道下裂术后应常规行尿动力学监测，以便早期发现尿道狭窄，早期治疗。Scherz等［4］分析30例尿道下裂术后尿道狭窄的资料，认为尿道狭窄出现后应在3个月内治疗。本组77例患儿中65例（84%）在原始手术后3个月内就诊，治疗效果满意。

　　三、治疗方法的选择

　　1.保守治疗适用于早期尿道狭窄患者，特别是短段和轻度狭窄者。包括单纯尿道扩张、尿道扩张置放钛镍合金支架，而单纯扩张仅适用于尿道远端狭窄的初期治疗。本组从1985年9月～1993年5月间采用此类方法，多数病人在门诊治疗。由于尿道扩张时间长、见效慢、痛苦大、治愈率低，近年我们改用尿道扩张后置放钛镍合金支架，效果满意。此法简单易行、患儿痛苦小、并发症少、治愈率高。主要合并症有：①支架脱落；②支架腔内肉芽组织长入；③支架腔内结石形成；④支架变形、倒伏、错位等［5，6］。

　　2.切开狭窄段尿道造瘘，适用于治疗晚期尿道狭窄，特别适于长段、多发、重度尿道狭窄患者或伴有尿路感染、膀胱输尿管返流、反复附睾炎的复杂尿道狭窄及保守治疗失败者。可根据局部情况采取不同的二期手术方法［7］。有条件尽可能用带蒂皮瓣修复尿瘘，如用Duckett、Onlay、Mathieu术式。如果阴茎腹侧皮肤足够，最好用局部皮肤缝管方法，如Duplay、Thiersch术式，后者阴茎腹侧切口偏向一侧，使成形尿道切口与皮肤切口错开，提高了手术成功率。如果阴茎腹侧皮肤不足，不能缝成皮管时，可用改良Denis-Browne法。带蒂阴囊中缝皮肤适于阴囊纵隔发育好的阴茎根部狭窄患者。缺点为阴囊皮肤有毛发，远期易形成结石。游离物成形尿道仅用于局部组织无可利用的病人。

　　3.一期尿道成形术适用于治疗晚期尿道狭窄,尤其是短段轻度狭窄，其中切除狭窄段尿道作端端吻合的病例最多，本组13例患儿中治愈9例。此法简单易行，成功率较高，但需严格掌握手术适应证。一期吻合失败原因：①狭窄段尿道局部有血运障碍，需完整切除，如果狭窄段较长，则吻合口张力高，易导致术后再狭窄或尿瘘；②尿道狭窄患儿多数在原始手术后3个月内就诊，此时局部组织瘢痕尚未软化，可导致一期手术失败；③反复尿道扩张的患者狭窄段尿道组织水肿、瘢痕明显，一期手术易失败，此时需切开狭窄段尿道造瘘。

参考文献

　　1，黄澄如主编.小儿泌尿外科学.第1版.济南:山东科技出版社.1996,197-199.

　　2，Duckett J W.The island flap techinque for hypospadias repair.Urol Clin Nort h Am,1981,8∶503-505.

　　3，Duel B P,Barthold J S,Gonzalez R.Management of urethral strictures after hy pospadias repair.J Urol,1998,160∶170-171.

　　4，Scherz H C,Kaplan G W,Packer M G,et al. Post-hypospadias repair of urethra l strictures:A review of 30 cases.J Urol,1988,140∶1253-1255.

　　5，刘贵麟,高艳华,苏刚,等.记忆合金支架在小儿尿道狭窄治疗中的应用.中华小儿外科杂 志，1997,18∶24-25.

　　6，白继武,黄澄如,梁若馨,等.经尿道内切开治疗男童后尿道狭窄与闭锁.中华小儿外科杂 志，1997,18∶22-23.

　　7，张维平,黄澄如,白继武,等.尿道下裂尿道成形术后尿瘘的修复.中华小儿外科杂志， 1994,15∶286-287.