关于苔藓样病的探讨

　　苔藓样病(lichenoid disorder)是苔藓样损害的泛称。迄今，在文献资料中出现许多不同的命名，如苔藓样病、苔藓样损害(Lichenoid lesions)、苔藓样反应(Lichenoid reation)、不典型苔藓样口炎(tapypical lichenoid stomatitis)、非特异性苔藓样口炎(nonspecific lichenoid stomatitis)、良性苔藓样损害(benign lichenoid lesions)、及苔藓样结构不良(lichinoid dysplasia)等。Eisenberg认为扁平苔藓与苔藓样结构不良有明显的共同特征--苔藓样病症象，因此将特发性口腔扁平苔藓(ididopathic oLP)或真性OLP也列入苔藓样病中[1]。本文将 OLP与苔藓样病一并讨论。

　　“苔藓病”一词应是组织学上描述的名词。临床上基本损害由许多不同丘疹组成，组织学特点有：①过角化或不全角化；②固有层浅层含有淋巴细胞组成的带状浸润；③与上皮组织有间隙的或紧密接触的淋巴细胞浸润，常有不同程度的基底层细胞区液化；④伸长的锯齿状钉脚；⑤在上皮下层(真皮层)血管周围有嗜酸性白细胞浸润及嗜伊红物质覆盖基底细胞。这些变化与OLP很相似[2,4,6]，但严格地说无论从发病因素，临床表现、组织及多种生物学特征，却有各精细的特性与表现相，因而在治疗及预后方面亦有异同点[3]。

 　　本文将“苔藓病”的许多表现型归纳到“病”中是因为各型有其共同的临床特征[5]，即：①慢性病程；②口腔粘膜局部有白色条纹、白色斑、白色细粒状损害，不可擦去单发或多发，反复出现剥脱、糜烂、充血、经久不愈；③具有上述组织学特点①-⑤项。

　　综合各方面的资料[7]，我们可将苔藓病作如下分类(表1)现将各类苔藓样病介绍如下：

　　一、扁平苔藓(Lichen planus,LP)

　　又名特发性LP(idiopathic,LP)、真性(Ture LP)，属经典苔藓样损害。

　　1、病因 病因不明[8]。

　　2、口腔症状：口腔粘膜损害多见两侧性、多灶性分布，可见细长条纹及斑块或伴有剥脱糜烂、充血红斑。皮肤损害除LP外，还可见光泽苔藓、线状苔藓等。

　　3、诊断：必备病理象：①基底细胞液化变性；②固有层浅层淋巴细胞的带状浸润及接近基底细胞区内有散在淋巴细胞[18]。次要病理象(经常出现，但不是诊断的先决条件)：①锯齿状钉脚，形状多样，可见细长或锥形；②过角化或不全角化；③上皮和结缔组织呈破碎，不整齐的裂隙性分离；④棘细胞层出现Civatte小体；⑤T细胞亚群及HLA分析。

　　4、不合格象(如出现，则妨碍明确诊断LP)：①包括以下所有dysplasia象：A.核体积增加；B.细胞变形；C.上皮成熟障碍；D.核染色质过多；E.异常分裂；②固有层出现异质性圆细胞浸润，在带状浸润中有浆细胞，嗜酸性细胞或中性白细胞；③在更深层的粘膜组织中有广泛的浸润或血管周围有明显的炎症。

　　5、治疗：免疫调节治疗，活血化瘀治疗[19]。

　　二、苔藓样损害

　　又名：良性苔藓样反应(Benign LP-like reaction)、苔藓样反应、非特异性苔藓样口炎(nonopecific lichenoid stomatitis)、症状性苔藓样反应、扁平苔藓样疹。

　　1、病因：药物、化学品、牙科材料、物理创伤、器官移植等均能引起口腔粘膜损害。

　　2、口腔症状：口腔粘膜损害呈局限性、单侧性、单个性损害、出现剥脱糜烂、充血、红斑样、伴有短放射状细纹，散在而密集的细粟粒白色损害。

　　皮损可表现为扁平苔藓样角化病，慢性苔藓性角化病及皮肤苔藓样药疹。

　　3、这一类苔藓损害有以下5类亚型：

　　(1)苔藓样药物反应：主要由药物变态反应所致。引起反应的药物很多，如奎宁、氯丙嗪、阿的平、有机呻剂、抗风湿药、抗结核病、抗高血压药、降血糖药、利尿剂及扩血管药等[9，10]。

　　其它有医源性诱生综合征也可引起苔藓样反应，如Grinspan综合征，此为高血压、糖尿及OLP三者并发的综合征，常因服用利尿剂及苄氟塞治疗所致口腔苔藓样反应，经免疫荧光检查，出现“串珠”状染色阳性，提示为苔藓样药疹。又如Ferguson-Smith病于药物治疗后亦引起苔藓样反应。

　　苔藓样药物反应发病骤然，损害对称，广泛，剧烈瘙痒，毛发脱落及皮疹。组织病理象：上皮中角化不全，浸润细胞有嗜伊红白细胞为其特点而与真性OLP可资鉴别。有资料提出约有160种药物可产生口腔粘膜苔藓样反应，用免疫荧光染色可发现基底细胞呈环状荧光，提示存在基底细胞胞浆抗体，血清学研究也提示口腔苔藓样反应检出基底细胞膜成份的循环自身抗体，可结合临床及组织学进行诊断。

　　(2)扁平苔藓样粘膜反应(LR)：主要由化学品、牙科材料、重金属等引起的变态反应及中毒反应，常发生在接触部位，也可经皮肤粘膜吸收进入全身，其皮损害粘膜损害情况及组织病理可与LP相似[11]。

　　(3)局部物理创伤苔藓样反应，常见的是托牙创伤诱生的粘膜上皮增生及LP。这一类LP可能属于真性同形反应，即Kobner现象(Kobner phenomenon,KP)[12]。

　　(4)移植物宿主反应苔藓样损害[13，14]：主要是骨髓及器官移植所致(GVHD)。GVHD可分急性期和慢性期，其中慢性期常出现早期的苔藓样疹、晚期的硬化症及异色症样。

　　皮损组织病理情况极似LP。免疫荧光检查示：86%慢性型GVHD基底膜区有IgM沉积，真皮脉管可见IgM和C3沉积。

　　口腔粘膜损害的病理也与OLP相似，即上皮棘层肥厚，上皮内有类似胶样小体的嗜伊红性角朊细胞，基底细胞层的细胞坏死与乳头区分离，类似严重LP的病理变化。

　　(5)表征性苔藓样损害：这一类损害仅见零星报道。例如：①LP的组织象表现为苔藓样型，类似GVH反应所以也应考虑与角朊细胞膜、细胞因子、粘连因子有关的自身反应性T淋巴细胞作用。②多发性骨髓瘤引起的大疱性苔藓样损害。以上说明对不明原因的长期剥脱糜烂粘膜损害，应深入利用多种特殊诊断手段进行全面检查，以防止对一些恶性疾病的误诊或漏诊。③HIV阳性感染病人可出现苔藓样损害。

　　诊断 上述5类亚型的苔藓样损害的诊断均可依据各自的发病因素，病史、结合组织检查作出诊断。

　　治疗 按各亚型的苔藓样损害的发病因素进行治疗，药物治疗参见OLP的治疗。

　　三、苔藓样结构不良(LD)[15-18]

　　1、LD的生物学特性是目前引人注目课题，因涉及到OLP恶变的问题，Krutchkoff与Eisenberg认为许多实际上是上皮异常增生，因此提出“苔藓样结构不良”(LD)以便除外OLP的诊断，除非满足OLP特殊的严格标准，这是一种分类学的观点。

　　根据细胞病理学的发展，LD可分为三种恶类：

　　(1)不典型性苔藓样损害(Atypical lochenoid lesions)：其中一部分可能是dysplasia的初发期。

　　(2)Lichenoid dysplaisa(LD)：根据WHO制定的上皮异常增生的12项指标为诊断标准。

　　这一型损害常发生在一侧，并局限于固定的部位，常见为颊粘膜后磨牙区、舌腹、口底、出现反复、顽固的剥脱糜烂、充血红斑、周界不清，周围有短粗/细、放射状白色损害，或均质性白色环、色浓、白色损害时轻时重，有时消失，仅留下红斑充血面，对治疗反应差。

　　(3)癌性苔藓样损害：常被误认为是LP恶变的病例，临床上常见粘膜早期癌的病变区有类似LP样的红斑、剥脱糜烂、间以白色斑纹损害。

　　2、与LD相反的资料也值得注意：

　　(1)Jong DE 1984观察了100例LP的变化，研究上皮异常增生，结果有25%存在轻度到中度上皮异常增生，并指出这些病例均与临床类型、年龄、性别以及LP有否发生癌前病变无关。

　　(2)一个回顾性研究，对病理标本无选择性观察正常舌粘膜组织象，发现在上皮细胞层中有基底细胞样小体占81%，基底细胞缺乏极性占51%，细胞多样性占34%。

　　LD的治疗应按癌前病变处理。

　　四、其它特殊性苔藓样损害

　　有些特殊的皮肤粘膜病也有苔藓样损害，例如DLE。

　　以上各类苔藓样病，在临床及组织学上有许多共同相似的表现查，在鉴别诊断时，应进行精细地临床检查及组织病理研究，必要时辅以一些特殊的诊断方法以及动态性观察。特别是LD与LP两者鉴别，正如病理学家Eversole在总结LP是否会癌变的争论时指出，LP与LD两者确有共同的症象，同时亦是两种不同性质的生物学本质。

　　近年应用单克隆抗体法，显示MAb17.13,63.12,P53表达及Involucrin（被膜素）表达，证实对几种苔藓样病人及磷状上皮细胞癌均有鉴别诊断意义。

　　总之苔藓样病的临床表现是多形的，但他们的组织病理象却有共同的表现相，亦有各自精细的特点。他们均是表皮上皮基底细胞损害为特征的，表现为细胞死亡和或基底空泡变化。基底细胞死亡常出现嗜伊红细胞浓缩，核收缩沿着基底层散在分布，这些细胞称为Civatte小体。现已认识到此小体是机体在生理性与病理性环境下，发生一种形态学上细胞死亡的特殊形式，即细胞凋亡（apoptosis）。

　　对苔藓样病中一种疾病之苔藓样组织反应，作出特殊的诊断时，需在观察以下各方面的形态学表现来作出评估。

　　1、基底层损伤形式：在红斑狼疮、皮肌炎、皮肤异色病及有时基底细胞损伤仅仅是产生Civatte小体和十分局灶性的空泡变化，这多见于药物反应的表现。空泡变化常比细胞死亡更为显著。

　　2、炎症细胞浸润的分布情况，各型扁平苔藓的炎症细胞是集中于基底层下的浸润：散布在上皮下的为光化汗孔角化病。见于上皮间的有多形红斑、固定性药疹与苔藓样糠疹；而在上皮下更深层处于部分真皮层的红斑狼疮、梅毒、光敏苔藓疹与某些药物反应。

　　3、呈现显著的色素失禁(pigment incontineuce)：可见于药物反应、皮肤异色病、黑色肤色人群的苔藓样反应及某些日光加剧的各种扁平苔藓，如光化性扁平苔藓。

　　4、有2个以上淋巴细胞与个别的坏死角朊细胞相伴有形成卫星淋巴细胞。被称为卫星细胞坏死（Satellite cell necrosis）(淋巴细胞相伴凋亡细胞)；多见于移植物抗宿主病，退行性扁平疣及多形红斑。