针式腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用

　【摘要】　目的　探讨针式腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的可行性。方法　总结采用针式腹腔镜治疗23例小儿腹股沟斜疝的手术方法及疗效。手术方法：气管插管，静脉复合麻醉。人工气腹。于脐部进针式镜，脐左（左侧疝）或脐右（右侧疝）进针式操作钳，于内环口体表投影处进雪撬针。体外打结。术中检查和／或治疗对侧可能存在的隐性疝。结果　术程均顺利。平均每侧手术时间23.5min。术后2～4d出院。未发现严重并发症，随诊未见疝复发。结论　本方法克服了标准腹腔镜切口大，与开放手术相比优势不明显的缺点，又保留了标准腹腔镜的所有优点，设计合理，操作简便，创伤小，患者易于接受，可在有条件的医院推广。

　　Laparoscopic herniotomy in children

CAI Zhiming, WU Wenhua, LUO Jian, et al

　　（Laparoscopy Centre, Shenzhen Central Hospital, Shenzhen 518036, China）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the efficacy of laparoscopic herniotomy in children with a diameter of 2mm scope.Methods　Under general anaesthesia, pneumoperitoneum was created. The laparoscope was inserted via umbilicus. Ipsilateral instrument port was created. Herniotomy was accomplished with sledge needle and extracorporeal knotting. The heterolateral internal ring was explored and managed similarly if hernia was present.Results　The operative procedure was uneventful, averaging 23.5 minutes in duration. The patients were discharged 2～4 days post-operatively with no major complication or recurrence.Conclusion　Laparoscopic herniotomy with 2 mm scope has smaller incisions and renders itself more acceptable by the parents

　　【Key words】　Laparoscopy; Inguinal hernia； Child

　　标准型腹腔镜（直径10mm）应用于小儿腹股沟斜疝［1，2］，其“创口小”的优点与开放手术相比不甚突出，因而尽管该法有不少优点，但推广应用仍受到限制。近年来，我们用直径仅为2mm的针式腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝23例38侧，疗效满意。报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组23例38侧，男18例、32侧，女5例、6侧；其中临床体检发现23例，28侧，术中发现隐性疝10侧；年龄最小18个月，最大13岁。

　　二、手术方法

　　术前4h禁食水，补液，自行排空膀胱。气管插管，静脉复合麻醉。取平卧位，Veress针从脐部穿刺，缓慢充气，形成人工气腹。根据年龄不同，气腹压力设于6～10mmHg，年龄小者压力可偏低，以视野暴露满意为限。脐部先刺入2mm针式Trocar，再插入针式镜检查双侧疝内环。确认疝内环位置，并观察另侧是否存在隐性疝。于脐左或脐右（因操作人习惯而定）作一切口，刺入2mm针式Trocar，入针式操作钳。于内环口体表投影处刺孔进雪撬针（2-0无针线）至腹腔，在视镜监视下，使针从内环口的12点至1点的位置穿出部分针体，在腹腔内针式操作钳的辅助下，将疝环右半圈腹膜穿缝于针上后，将针体夹出腹腔外，线尾留于腹壁外，操作钳夹此缝合针退出体外待用，再将此操作钳入鞘管内。同法将疝环处线尾另侧缝针于原孔处，再次剌入腹腔，缝合另外的左半圈腹膜，再将此针线也沿操作钳的鞘管夹出体外，两根同孔夹出的线打结后，抽拉疝环处体表进针的两根线尾，使疝环口紧缩至满意为止，在体外将两根线尾打结埋于皮下。

　　结果

　　术程均顺利。每侧手术时间21～45min，平均23.5min，与开放手术时间相似。术后肛门排气时间12～28h，平均15.3h。术后2～4d出院。除2例出现阴囊气肿（2d后消失）外，术中及术后未发现其他并发症。19例32侧术后6～18个月复查，未见疝复发。

　　讨论

　　腹股沟斜疝是小儿的常见病。传统的手术方式多为疝囊高位结扎，手术必须解剖腹股沟区。腹腔镜手术直接经腹缝合内环口，毋须破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，因而可避免因血管神经损伤而导致缺血性睾丸炎发生［3］，显示出一定的优越性。但由于腹腔镜标准器械粗大、加上腹壁至少有3个操作孔，与传统手术相比优越性不明显，因而不易被患者接受。针式器械的微创特点恰好在此方面弥补了上述不足：应用雪撬针直接刺入腹腔后，利用另一操作钳持针缝合，省却了一个切口，使腹壁仅有2个直径2mm的切口，其中一个在脐窝的隐蔽处，术后不遗瘢痕，患者乐于接受。腹腔镜下体外缝合打结改变了以往需要持针在腹腔内缝合的操作，使打结更简化，效果更确切。

　　与传统术式相比，腹腔镜手术还有一较大的优点是能够同时检查和发现另侧是否存在隐性疝。本组的隐性疝发现率达43.5%。为了避免一侧疝手术后，另侧又发生疝，国外学者，尤其日本人，甚至在行一侧手术时，不管另侧是否有疝存在，均同时进行手术。从这一角度分析，腹腔镜检查发现隐性疝，是有较大意义的。

　　针式腹腔镜手术分为有取出物和无取出物两类。前者必须有一个较大的取物切口，如腹腔镜下阑尾切除、胆囊切除［4］等，在一定程度上限制了针式镜的广泛应用。后者仅行局部组织缺损的修复，无需切除组织并从镜鞘取出，如小儿腹股沟斜疝属此类。使用针式腹腔镜及针式器械完成该手术，其微创的优点显而易见。加上小儿腹股沟斜疝仅需作疝囊高位结扎，不必象成人一样加行疝修补，创口又缩至标准镜的1/3，皮肤免予缝线。故用针式腹腔镜行小儿腹股沟斜疝手术，是合适和可取的,但对于滑动疝、巨大疝及嵌顿疝的患儿则不适用此方法。此外，由于采用针式腹腔镜，使手术创伤十分轻微，因而发生脐孔疝、切口疝、切口感染的可能性也降至最低程度［4］。

　　综上，我们认为，随着微创外科的优点不断被发现、发掘和认同，针式腹腔镜这一“超微”手术的应用范围将不断扩大。尤其在小儿外科，有可能成为诸如腹股沟斜疝之类手术的首选方法。

　　本课题受深圳市科学基金资助

参考文献

　　1　Cooper SS， Mc Alhany JC. Laparoscopic inguind hernia repair: is the enthusiasm justified Am Surg， 1997,63:103-108.

　　2　Birk D, Formentini A, Poch B, et al. The value of intraoperative laparoscopic examination of the contralateral inguinal ring during hernia repair in children. J Laparoendosc Adv Surg Techn Part A, 1998,8:373-377.

　　3　黄志强，主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社， 1994.207.

　　4　罗健,蔡志明,黄原,等. 针式腹腔镜胆囊切除的临床应用. 中国内镜杂志, 1997,5:72-74.