小儿隆突肿物行隆突成形术麻醉处理1例

　　患儿，男，2岁6个月，体重13kg，间断呼吸困难8个月，进行性加重2个月余。体检示：呼吸困难，三凹征，双肺呼吸音增粗，可闻哮鸣音。胸片：气管分叉及右主支气管处可见软组织影，部分疝入左侧，纵隔左移。CT：气管下段及右主支气管内占位性病变，约0.5×0.5×1.5cm3，右阻塞性肺气肿，右前纵隔肺疝。纤维支气管镜检示：隆突上部红色圆形肿物直径约8mm，骑跨于隆突上，其右侧深入到右总支气管下方1.5～2.0cm，左侧深入左总支气管1cm，将左右管腔分别阻塞4/5。

　　麻醉处理　入室后监测末梢血氧饱和度(SpO2)为92%，氯胺酮4mg/kg肌注行基础麻醉，面罩吸纯氧，穿刺外周静脉、挠动脉，分别作为静脉通路及连续动脉压监测。并切开股动静脉插管连接体外循环机备用。麻醉诱导：静注γ-羟基丁酸钠0.5g,芬太尼0.1mg，维库溴胺2mg，气管内插入内经4.5mm导管，呼吸机通气：VT140ml，f20bpm，FiO2：1.0，气道压24cmH2O，SpO298%～100%。左侧卧位后气道压上升为34cmH2O，即开始低流量体外循环运转。气管切开后停止机械通气，由体外循环维持全身氧合，流量240～1100ml/min，平均动脉压7.33/13.6kPa(55～102mmHg)，中心静脉压0～12cmH2O，鼻温降为35℃，肛温30℃。转流中血气检查示氧合良好。手术完成后恢复机械通气，VT、f不变，气道压下降为12cmH2O，SpO2100%。体外循环运转115min，麻醉时间5h45min。术毕患儿清醒，双肺呼吸音清晰。术后2h15min拔除气管插管，恢复良好，15天痊愈出院。

　　讨论 小儿隆突成形手术难度较大，手术能否实施麻醉是关键。而麻醉处理中呼吸管理最困难，任何麻醉药物都会使呼吸困难更加严重，而小儿又不能在局麻下完成各种监测操作及气管插管。这就给麻醉增加很大风险，如处理不当可发生呼吸道梗阻窒息危及生命安全。

　　本例患儿是在SpO2严密监测下用小剂量氯胺酮行基础麻醉，持续面罩吸纯氧。以最快速度完成各种所需监测操作及建立体外循环。在体外循环保证下再行麻醉诱导插管，如发生呼吸道梗阻即可开始体外循环运转，保证病人全身氧供，使手术顺利进行。

　　由于小儿支气管纤细，隆突成形术难度较成人大，手术时间相对较长。气管切开后，体外循环的管理更为重要。要求适当降温，心脏不停跳，维持好全身组织氧合。