系统性红斑狼疮急性前壁心肌梗死1例

　　例1：女，28岁。因胸闷2 d于1999年7月23日收住院。患者始于1992年因间断不规则发热， 面颊部红斑，口腔溃疡及脱发，曾在我院确诊为狼疮肾炎(LN)，长期服用强的松、雷公藤多 甙等药物治疗。于2 d前无明显诱因出现胸闷，0.5 h左右自行缓解。自此胸闷进行性加重 ，伴大汗，无胸痛。活动时突然昏倒在地，意识丧失约5 min，伴恶心、呕吐。查体：体温( T) 36.2 ℃，脉搏(P) 60次/min，呼吸(R) 18次/min，血压(BP) 14/10 kPa，神志清，轻 度贫血貌，库欣面容。鼻梁及双下肢皮肤可见片状瘀斑。颈软，双肺未闻及异常。心界无扩 大，心音低钝，心率60次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹水征阴性。双下 肢轻度浮肿。辅助检查：尿蛋白()；血常规：白细胞(WBC) 4.7×109/L，红细胞(RBC) 2.54×1012/L，血红蛋白(Hb) 83 g/L，血小板(PLT) 594×109/L；血脂：TG 1 .2 mmol/L，TC 7.20 mmol/L，LDL 6.00 mmol/L，Lp(a) 946 mg/L；ANA(＋)，anti -dsDNA抗体(＋)；anti-ENA：anti-Sm/RNP(＋)，anti-SSA/SSB(＋)；心肌酶谱：ALT 2 9.01 U/L，AST 90.00 U/L，LDH-L 443.00 U/L，CK-NAC 480.60 U/L，CK-MB 112. 00 U/L，HBDH 539.00 U/L；肌钙蛋白Ⅰ阳性；红细胞沉降率(ESR)35 mm/1h；血糖及肝肾 功能正常；心脏彩超示：心肌病变，左室节段性室壁运动异常，少量心包积液，轻度二尖瓣 反流；周围动脉彩超示：右锁骨下动脉及双侧股总动脉硬化并斑块形成；心电图：V1～V 3导联QRS波群呈QS，V1～V5导联T波深倒置，V4～V5 ST段弓背上抬，并有动态变 化。确定诊断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，冠状动脉炎，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级 (Ki11ip分级)。给予静脉滴甲基强的松龙0.5 g，每日1次，连用3 d并给予硝酸甘油、肝素 、肠溶阿司匹林、倍他乐克，洛汀新等药物治疗1月余，于1999年8月24日好转出院。3个月 后随诊，病情稳定，无心悸胸闷，ECG示除胸前导联T波低平外余无异常改变。

　　例2：女，30岁。因关节疼痛7年，咳嗽、憋喘7～8 d，1999年10月20日入院。患者于7年前 因光过敏，面部蝶形红斑，关节痛在我院确诊为系统性红斑狼疮，长期服用强的松、雷公藤 多甙等治疗。近7～8 d出现心悸、憋喘，不能平卧，伴咳嗽，咯泡沫样白痰，无胸痛，无发 热。查体：T 36.8 ℃，P 150次/min，BP 16/10 kPa，R 26次/min，BP 14/10 kPa，神志 清，精神差，憋喘貌，轻度库欣面容，端坐体位。面颊部见蝶形红斑，前胸及背部皮肤可见 散在不规则红斑。口

　　唇及颜面紫绀，听诊：双肺满布干湿啰音，以双肺底明显。心界扩大，心音低钝，心率150次/min，律齐，无杂音，可闻 及舒张期奔马律。腹软，肝肋下1 cm，轻触痛，腹水征阴性，双下肢轻度浮肿。血常规：WB C 16.6×109/L，L 0.136，N 0.864，RBC 4.95×1012/L，Hb 134 g/L，PLT 2 46×109/L；血脂：TG 2.8 mmol/L，TC 8.6 mmol/L，LDL 7.3 mmol/L，LP(a) 317 m g/L，VLDL 0.6 mmol/L；血糖7 mmol/L；尿常规：蛋白()，潜血()；肾功：BUN 15.3 1 mmol/L，Cr 200 μmol/L；ESR：110 mm/1h；类风湿因子(RF)阴性；ANA、anti-dsDNA及 anti-Sm均阳性；心肌酶谱：ALT 56.00 U/L，AST 96.99 U/L，LDH-L 512.00 U/L，CK -NAC 212.00 U/L，CK-MB 62.00 U/L，HBDH 347.00 U/L；肌钙蛋白Ⅰ阳性。心电图示 右室大，V2～V6有病理性坏死性Q波，V6 ST段弓背上移。B超示双肾缩小。确定诊 断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，冠状动脉炎，急性广泛前壁性心肌梗死，心功能Ⅳ级(Kil lip分级)。入院后给予甲基强的松龙、硝酸甘油、肝素、强心利尿剂治疗3 d，病情无明显 好转，于1999年10月22日放弃治疗自动出院。

　　讨论：系统性红斑狼疮(SLE)是一种病因未明多发于青年女性的自身 免疫性疾病，可累及多个系统。在其心血管损害中，有50%～89%的患者有心脏病变，以心包 炎最多见，其次为心肌炎，约50%的病例可有动脉炎和静脉炎，少数可出现冠状动脉炎 ［1］，临床可因冠状动脉供血不足而发生心绞痛，甚至急性心肌梗死(AMI)。SLE并发AMI 的机制可能与如下因素有关：①免疫介导的抗原抗体反应而形成免疫复合物在血管壁沉积， 损伤血管壁内皮并致血管炎，使血管内膜充血水肿，甚至全层血管炎，激活内源性凝血途径 ，导致微栓子形成。②长期口服糖皮质激素以及高脂血症，造成血流缓慢，血黏度增高 ［2］。据美国加州各医院对1991-1994年女性SLE住院患者分析［3］，因AMI住院 的女性SLE患者与非SLE女性患者相比，18～44岁，SLE为0.52%，非SLE为0.23%；45～64岁 ，SLE与非SLE相似；≥65岁，SLE患者低于非SLE患者。显然，AMI在18～44岁SLE女性患者中 发病率高于非SLE 2倍，发病率随年龄增大而减少，而年轻女性SLE并发AMI的风险率明显增 加。

　　本文2例女性青年患者，均符合美国风湿病学会(ACR)1982年修正的SLE诊断标准。患者长期 服用强的松且伴有高脂血症，为其并发AMI的易患因素。2例患者皆为无痛性心肌梗死，可能 与风湿病患者心肌均有不同程度损害［2］，支配心肌的传入植物神经末梢变性损伤 ，并出现传导异常及对致痛化学物质不敏感有关。例1门诊曾漏诊AMI的诊断，例2因憋喘误 诊为间质性肺炎并感染，可见基层医院对SLE并发AMI的认识不足，特别是对青年女性SLE患 者。在临床工作中，对SLE患者，尤其青年女性所出现的呼吸、循环系统症状，应完善检查 及细心查体，特别是心电图及心肌酶及肌钙蛋白I检查，以防漏诊误诊。对SLE的治疗除积 极控制狼疮活动以外，应对其高血脂及血流变学改变进行防治，降低其高危并发症的发生。

参 考 文 献

　　1，施守义.红斑狼疮.见：陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生 出版社，1999.2072-2082.

　　2，於强，梅振武，诸俊仁，等.放射性核素显像对伴心脏损害的风湿病的检测意义 .中华风湿病学杂志，1999，3：235-237.

　　3，张良芬，吴勤学.心脑血管疾病在女性系统性红斑狼疮中的早期发病率.国外医 学皮肤病分册，1999，4：245.