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肾外氮质血症


www.cnkang.com  2007-12-28  中华康网

  氮质血症可由肾内或肾外因素引起,由肾脏疾病所引起的氮质血症已比较熟识,而由肾脏以外病变所致的氮质血症了解比较少,目前国内外未见专门描述,现介绍如下。

  1 定义
 
  由肾脏或泌尿系以外的病变所致的血尿素氮(BUN)增高,称为肾外氮质血症。

  2 病因分类

  2.1 急性心肌梗死 有研究表明,急性心肌梗死(AMI)时部分患者可出现BUN和血肌酐(Scr)水平增高,其发生率约33.8%~50.0%。AMI时BUN增高的机理尚未完全阐明,可能与下列因素有关:①肾小球滤过BUN减少。大面积心肌梗死时,心脏泵功能减退,血压下降,使肾小球滤过率降低。此外,伴随发生的交感神经张力增高,使肾小球小动脉痉挛,肾小球滤过率进一步降低;②BUN产生增多。坏死的心肌组织产物释放入血,可降解产生BUN。同时由于应激反应,肾上腺皮质激素分泌增多和暂时的胰岛素缺乏,加之患者进食减少,导致机体蛋白质分解代谢亢进,也使BUN产生增多。BUN水平与AMI的病情严重程度有关,BUN水平增高的AMI患者预后差,近期和远期病死率均较高[1~3]。

  2.2 上消化道出血(肠源性氮质血症) 上消化道出血患者可引起血清氮质含量增高,称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时BUN就开始上升,24~48h达高峰,其增高程度与患者的失血量相关,多数不超过15mmol/L(40mg/dl)。若无继续出血,1~2天后即可降至正常。引起BUN增高的机理主要与吸收的氨基酸负荷的肝分解代谢有关,而不是尿素廓清率减低的结果。因为消化道各段的粘膜上皮细胞具有不同的结构特点,故对物质的吸收功能也不一样。糖、蛋白质和脂肪的消化产物绝大部分在十二指肠和空肠被吸收,到达回肠时已基本吸收完毕。当上消化道出血大量的血液进入肠道后,其蛋白消化产物几乎全部在空肠以前的消化道被吸收,从而引起血清氮质含量增高。下消化道出血患者因其没有蛋白消化产物的肠道吸收,故不引起血清氮质含量的增高。然而,无论上下消化道出血患者,当大量出血引起失血性周围循环衰竭时,由于肾血流量减少,肾小球滤过率和肾排泄功能减低,可造成肾前性氮质血症,导致BUN增高。后者在纠正低血压后,BUN可迅速降至正常[4~5]。

  2.3 急性胰腺炎 急性胰腺炎患者可并发肾损害导致BUN及Scr增高,重症者甚至出现急性肾功能衰竭。其发生率约34.8%[6]。发生机理有以下几种学说:①胰腺性肾毒素[7]。急性胰腺炎时,胰腺可释出血管活性多肽(系由胰蛋白酶激活激肽释放酶-激肽系统的产物),存在于血液循环中,具有强烈的肾毒性作用。另外,高浓度的胰蛋白酶可引发高凝状态,造成体内凝血纤溶过程失衡,肾组织可因一过性凝血,在其血管内形成栓子。②肾内血流动力学失控[8]。研究发现,在急性胰腺炎发生后的48h内,在无循环衰竭情况下,患者肾小球滤过率多有明显降低。在静脉内输注液体补足血容量后,平均动脉压及心搏血量迅即恢复至正常水平,但其肾小球滤过率及有效肾血浆流量却无法逆转。认为系肾血管床对血循环中血管加压物质的高敏性造成区域性、局限性肾血管阻力增高所致。另外,急性胰腺炎患者常伴有高脂血症,且尤易沉积在肾小管及血管的周围,也是促成肾血管阻力增高的一个因素。Blamey等[9]认为当临床监测BUN超过16.1mmol/L(45mg/dl)者,可作为判定急性胰腺炎预后的重要指标。

  2.4 急性脑血管病 急性脑血管病并发肾损害,发生率约为5.1%~34.4%。引起BUN升高的机理可能为脑的各级中枢均有调节植物神经和内分泌的功能,尤其是丘脑下部。急性卒中时的应激状态使蛋白分解代谢亢进,尿素合成增加;以及下丘脑受刺激或受损使儿茶酚胺、生长激素、皮质醇等内分泌激素分泌增多,直接或间接地作用于肝脏,增加了尿素的合成;同时下丘脑交感中枢受刺激使植物神经紊乱,并有儿茶酚胺类缩血管激素作用使肾细小动脉痉挛,也可能造成肾功能一过性受损,BUN升高。另外,内分泌激素的释放与脑卒中损伤的程度直接相关,BUN异常的脑血管病患者预后不佳[10~12]。

  2.5 晚期肝硬化 肝硬化病人晚期可发生BUN及Scr增高,称为功能性肾衰竭(functional renal failure,FRF)。发生机理有多种学说,主要与周围动脉扩张和肾脏血流动力学异常有关。Sacerdoti等[13]认为外周动脉血管扩张是导致肾功能损害的始动因素,肾脏小动脉床的血管收缩是肾脏对动脉循环低灌注的反应,导致钠水潴留,继而血管内再灌血。另外,肝硬化晚期,全身动脉(主要为内脏动脉)扩张以及血液分流至其它部位如皮肤、肌肉,使肾脏血流量下降,肾内血流重新分布,肾小球前血管阻力增加以及动静脉短路,使血液从皮质外部转移至皮质内部和髓质[14]。但肝衰早期血管处于舒张状态时,肾脏出球小动脉也处于舒张状态。因此,严重的入球小动脉收缩和出球小动脉舒张同时存在,导致肾小球滤过率的急剧下降,BUN和Scr升高[15]。FRF一旦发生,预后很差,病死率高,应引起充分重视。

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