雄激素治疗无效或复发的慢性再生障碍性贫血

　　临床上，慢性再生障碍性贫血(CAA)对多种治疗方案反应欠佳。近年来我院应用联合方案环孢霉素A(CsA)、大剂量静脉输注丙种球蛋白(HD-IVIgG)加雄激素，治疗29例雄激素治疗无效或复发的CAA，取得满意疗效。

　　1　对象与方法

　　1.1　病例

　　CAA 29例，男17例，女12例，年龄11～50岁，中位年龄31岁，均为我院1994年1月～1997年10月住院患者。既往均予足够疗程(＞12月)雄激素(康力龙或丙酸睾丸酮)治疗，无效20例，复发9例。

　　1.2　治疗方案

　　CsA(瑞士Novartis公司产品)3 mg～5 mg/(kg·d)，口服，3个月1疗程，根据血清肌酐及胆红素浓度调节剂量；HD-IVIgG 0.4 g/(kg·d)×5 d，每月1个疗程，重复2～3疗程；长效睾丸酮(20例)或十一酸睾丸酮(9例) 250 mg/次，肌肉注射，每周2次；5例中性粒细胞绝对值(ANC)＜0.5×109/L加用重组人粒细胞集落刺激因子(rhu G-CSF)，300 μg/次，皮下注射，每周3次×1个月，每周2次×1个月，每周1次×1个月。治疗有效病例，男性血Hb达120 g/L(女性Hb 110 g/L)时继续应用维持剂量CsA及雄激素治疗≥2年。

　　1.3　诊断及疗效标准

　　按全国统一标准确定诊断及判断疗效。

　　1.4　随访观察

　　随访观察本组患者治疗前后血象、骨髓象、骨髓造血祖细胞(BFU-E及CFU-GM)产率变化、相关并发症及末次随访时疗效。

　　2　结果

　　2.1　疗效

　　29例CAA中，基本治愈10例(34.5%)，缓解9例(31.0%)，明显进步3例(10.3%)，无效7例(24.1%)，总有效率75.9%。有效患者获初步疗效(明显进步)中位时间为101(28～210)天。

　　2.2　疗效影响因素

　　①治疗前病程：患者接受治疗前中位病程为22个月(13～180个月)，病程13～24个月的17例，15例有效，有效率(88.2%)显著高于病程＞24个月的12例患者(后者7例有效，有效率58.3%)，两组比较(P＜0.05)。②rhu G-CSF：5例ANC＜0.5×109/L，经加用rhu G-CSF后获满意疗效：基本治愈3例，缓解2例。

　　2.3　转归

　　截至末次随访时间(中位随访时间38个月)，本组22例有效患者均存活，8例患者骨髓BFU-E及CFU-GM恢复正常范围，无1例复发；7例无效者中1例死亡，其余6例成为输血依赖者，其中3例并发血色病。

　　3　讨论

　　如何进一步提高CAA(尤其是雄激素治疗无效或复发患者)疗效，一直是临床医师面临的难题。我院既往研究证实雄激素(如康力龙及丙酸睾丸酮)治疗CAA疗效肯定，而长效睾丸酮对初治CAA疗效优于康力龙及丙酸睾丸酮。近年来大量临床观察及实验室研究结果表明，异常免疫介导的造血抑制是CAA最常见的病理机制，而CsA可通过阻断白细胞介素-2受体(IL-2R)阻断T淋巴细胞造血负调控活性。体外研究证实HD-IVIgG通过作用于抑制性T淋巴细胞的Fc受体而发挥免疫调节作用。我们探索性应用CsA+HD-IVIgG+长效睾丸酮/十一酸睾丸酮治疗29例难治性CAA，并取得了令人鼓舞的疗效。这一结果间接证实了异常免疫反应在CAA患者骨髓造血功能衰竭中的关键作用，以及CsA、HD-IVIgG与长效睾丸酮/十一酸睾丸酮体内良好协同效应。我们初步临床研究结果表明，本联合方案辅以适宜的rhu G-CSF，对于难治性CAA疗效显著，且长期存活者骨髓造血功能可获完全恢复。