足内侧皮瓣移位修复足部皮肤软组织缺损

　　【摘要】　目的　报道足内侧皮瓣修复足部中、小面积皮肤缺损的效果。方法　采用足内侧皮瓣多向转位修复足跟、前足底、足背及内踝处皮肤软组织缺损19例，皮瓣面积3 cm×2 cm～10 cm×8 cm。结果　皮瓣全部成活，平均随访22个月，皮瓣色泽基本正常，弹性好，有感觉，无溃破。结论　该皮瓣符合足部修复要求，修复中小面积皮肤软组织缺损可作为首选。

　　【中图分类号】　R658.3；R622.1　【文献标识码】　B　【文章编号】　1008-0287(2000)04-0293-03

Twisting of internal pedal flaps to repair the soft tissue defects of foot skin

Ming Ligong,Ming Lide,Ming Xinguang(Orthopaedic Hospital of Huaxian County, Huaxian,Henan　456485)

　　【Abstract】　Objective　To report the effect of repairing the foot skin defects of middle and small areas with internal foot flaps.Methods　Multi-direction twisting of internal foot flaps were performed to repair the soft tissue defects of heel foot dorsum and internal ankle in 19 cases. The area of flap was 3 cm×2 cm to 10 cm×8 cm.Results　All flaps survived completely. After the patients were followed up for 22 months on average,it was found that the skin flaps shew colour similar to normal with good flexibility and sensation.Conclusion　The flap fits for repairing foot and is the first alteration in repairing the soft tissue defects of middle and small skin areas.

　　【Key words】　surgical flaps;foot injuries; soft tissue injuries

　　足部皮肤软组织缺损，因其组织解剖特点，其重建和功能恢复一直是修复重建外科较为困难和复杂的问题。传统的方法很难获得良好的效果。1993年8月～1999年5月，我们应用足内侧岛状皮瓣多向转位修复足跟、足背、前足底、内踝皮肤软组织缺损19例，获得满意的效果。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例资料　本组19例，男15例，女4例，年龄5～48岁。软组织缺损情况：足跟部4例，前足底8例，足背4例，内踝处3例。皮肤缺损面积最大9 cm×7 cm，最小2 cm×1.5 cm。以拇趾底内侧血管为蒂的足内侧逆行岛状皮瓣修复第一跖骨及近节趾骨外露8例；以内踝前血管为蒂的足内侧皮瓣修复足背皮肤缺损4例；以足底内侧血管浅支为蒂足内侧岛状皮瓣修复内踝处、足跟皮肤软组织缺损7例。切取皮瓣面积3 cm×2 cm～10 cm×8 cm不等。

　　1.2　手术方法　沿足舟骨粗隆至第一跖骨头内侧连线为皮瓣轴线，向两侧延续3～5 cm为皮瓣的宽度，后界达内踝最高点的垂线，前界在第一跖骨中段，皮瓣约9 cm×10 cm大小。逆行岛状皮瓣切取：先切开皮瓣的后界及两侧，在深筋膜下解剖，将各动脉及其吻合支完整包在皮瓣中，逐渐向远侧掀起皮瓣，以第一跖骨头近侧2 cm处为旋转点，从而形成以拇趾底内侧血管为蒂逆行足内侧岛状皮瓣。顺行岛状皮瓣切取：以足底内侧血管浅支为蒂，先在足舟骨下作切口，在拇展肌上缘找到该血管蒂，保留足底内侧神经，向近侧游离一段，有利于皮瓣转位，若以跗内侧血管或内踝前血管为蒂，自踝前向足背作纵向切口，暴露足背血管神经束及其内侧发出的内踝前动、静脉及跗内侧动、静脉，以其中一组作皮瓣血管蒂，保留足背内侧皮神经，并向近端游离，以利皮瓣转移。在掀离皮瓣时要间断固定皮肤和深筋膜，皮瓣在游离至内侧楔骨处要紧贴骨膜锐性切取，以便保护皮瓣供血动脉之间的吻合支。见图1、2。皮瓣通过皮下隧道或切开皮肤移至受区，供区植皮，术后用石膏托固定。

　　2　结果

　　皮瓣全部成活，平均随访22个月，皮瓣色泽正常，弹性好，有感觉，无破溃。供区植皮后，对足的行走及供血无影响。

　　3　典型病例

　　患儿，男，6岁。于1995年6月右足第一、二趾撕脱离断，因远端趾体不完整，无法再植，其创面4 cm×3 cm，第一跖骨头外露。急诊行以拇趾底内侧血管为蒂的足内侧皮瓣(5 cm×4 cm)逆行修复缺损。见图3、4。术后皮瓣愈合良好。

　　4　讨论

　　4.1　解剖学基础　根据张发惠等〔1〕和刘方刚等〔2〕对足内侧皮瓣的解剖学研究发现：足内侧恒定存在内踝前动脉、跗内侧动脉和足底内侧动脉浅支及拇趾底内侧血管，这些血管有丰富的吻合支。上述动脉沿第一跖骨内侧至其中段，穿入与跖底动脉或足底深支相吻合，构成足内侧逆、顺行皮瓣的解剖学基础。这种多源性供血皮瓣，能灵活设计成不同血管蒂的足内侧皮瓣，逆行岛状皮瓣的供血通过吻合支供血。静脉血通过伴行静脉及深筋膜静脉网回流。

　　4.2　本法优点　足跟部皮肤及皮下组织结构比较特殊，除具有较厚角质层的皮肤与跟骨外，在骨与皮肤之间有着能吸收震荡的缓冲组织层和耐磨抗压的皮肤保护层。人直立时的生物力学测定，足底负荷的50%由足跟承担。足底前跖区同样为足的负重区，而踝部同样为足的功能区，以上部位的皮肤缺损，如单纯植皮修复，在行走时会反复磨擦破溃，从而影响足的行走和负重功能。选用足底内侧皮瓣修复足部软组织缺损，因其供血动脉为多源性〔1〕，临床设计灵活，且为足部非主要动脉，皮瓣位于足底中部非负重区，部位隐蔽，切取后，对足的血运及行走影响较小。特别是足底内侧皮瓣与足负重部皮肤结构相似，皮肤坚韧耐磨，皮下组织致密而又有弹性，皮瓣深面为跖筋膜，可与骨表面粘着而减少皮瓣的滑动。顺行皮瓣岛状修复时，皮瓣带有神经，逆行修复时，可携带皮神经同残趾固有神经或足背神经吻接，从而使皮瓣恢复触痛觉等保护性感觉。所以本组19例行足内侧皮瓣修复后，下地活动较早，无一例出现压疮及溃破。

　　4.3　术中注意事项　皮瓣设计必须位于第一跖骨头后侧、足底内侧非负重区，以免皮瓣切取后影响足的负重功能；皮瓣切取到内侧楔骨处时要紧贴骨膜锐性切取，以免损伤动脉之间吻合支，影响皮瓣血供，供、受区一定要彻底止血，以免术后出血影响皮瓣血运及植皮处愈合。因足内侧解剖特点，其皮瓣切取面积9 cm×10 cm左右，是修复足部中小面积皮肤缺损较好的皮瓣。对足部较大面积缺损无法应用。由于存在供区不能直接缝合的缺点，故需植皮打包。

　　作者简介：明立功(1970-)，男，医师。研究方向：手外科，显微外科

　　参考文献

　　1，张发惠，郑和平，刘经南 等.足内侧逆行皮瓣的解剖及其临床应用［J］.中国临床解剖学杂志，1998；16(2)：120～121

　　2，刘方刚，张发惠，刘　毅 等.足内侧皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，1995；18(1)：22～23