游离髓核形成的神经根肿块2例

　　腰椎间盘突出症是临床常见病。我科1994～1998年收治2例由游离髓核形成的神经根肿块，临床较为罕见，报道如下。

　　1　病例介绍

　　例1，女，51岁。因腰痛伴左下肢疼痛麻木1个月，于1994年8月入院。查：腰椎向左侧侧弯，L5棘突左侧有深压痛，疼痛向左下肢放射，左下肢直腿抬高试验45°（+），加强试验（+），左小腿外侧皮肤感觉减退。椎管造影显示：L4～L5、L5～S1椎间水平后缘压迹加深，L4、L5左侧神经根袖消失。手术见：L4～L5左侧椎间盘突出压迫L4神经根；L5神经根明显增粗，神经根腋下有一8 mm×8 mm×6 mm紫褐色肿块，质地较硬，与周围组织无粘连。神经根剥离子无法将肿块剥下。牵开此神经根，L5～S1椎间盘无隆起，纤维环亦无破裂。摘除L4～L5髓核后，在肿块与神经根外膜之间纵形切开，剥离子将肿块钝性剥下。术毕纵形切开肿块，见其外膜为紫褐色，中央为白色组织，质地较硬。术后病理证实为椎间盘髓核组织，周围有大量肉芽组织包裹。术后患肢疼痛、麻木症状消失。随访5年无复发。

　　例2，男，53岁。因腰痛伴右下肢放射痛2个月，于1998年8月入院。查：L5～S1间隙压痛，向右下肢放射，右直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉减退。CT显示：L5～S1椎间盘膨出，右侧侧隐窝见神经根肿胀、增粗、密度增高，并见气泡密度影，CT值约-250～-600 Hu（见图1）。手术见：L5神经根肩上处有一15 mm×10 mm×8 mm紫褐色肿块，质地较软。神经根剥离子无法将肿块剥下。牵开神经根见L5～S1椎间盘纤维环破裂成6 mm×4 mm裂口，周围有苍白色肉芽样组织，椎间盘右侧空虚。自肿块与神经根交界处纵形切开其外膜，剥离子将肿块钝性剥下，见神经根无水肿增粗。术毕纵形切开肿块，见其为空囊泡，无内容物，囊壁为白色毛糙样物，与干燥髓核相似。术后病理证实为椎间盘髓核组织，周围有大量肉芽组织包裹（见图2）。术后患者腰腿痛症状消失。随访1年无复发。

　　2　讨论

　　2.1　病理变化　游离的髓核粘附于神经根上并被肉芽组织连同神经根一起包裹而形成神经根肿块，临床上极为罕见。游离状态的髓核组织压迫和刺激神经根，产生化学性神经根炎，神经根的内环境及血液动力学紊乱，神经内压升高，氧分压减低。增高的神经内压可造成局部缺血，引起神经束膜通透性增高，纤维蛋白渗出〔1〕，肉芽组织生成并包裹、密封游离的髓核。

　2.2　含气髓核形成原因　吕刚等〔2〕对12例含气腰椎间盘突出病例分析认为：椎间隙内由于椎间盘退变、感染、创伤、椎体塌陷、骨转移病、Schmorl结节、化学溶核、椎间盘切除术后等原因，造成椎间盘内气体聚集，产生真空现象。具有真空现象的椎间盘髓核通过纤维环的薄弱点或裂隙突入椎管内，由于附近缺少对气体再吸收的血管网，所以含气髓核可能持续存在，进而产生对神经根的压迫。亦有作者〔3〕认为，当外力作用于椎间盘导致椎间盘内压力增加时，积聚于椎间盘内的气体，通过原先存在的椎间盘裂隙或纤维环的薄弱点被压出椎间盘间隙，经可能的球-瓣作用或连续性积聚作用进入由陈旧性的或含气的突出椎间盘所形成的纤维囊内，形成对神经根的压迫。

　　而本组例2脱出的含气椎间盘被肉芽组织包裹并粘附于神经根上，术后剖开取出的含气髓核，见髓核分布于周边囊壁上并较干燥。因此，作者认为：本文例2含气髓核的发生原因是脱出的髓核粘附于神经根上，刺激神经根渗出、水肿，出现炎性反应，游离的髓核渐渐被肉芽组织所包裹、密封。随着时间增长，被包裹的髓核内水份渐被肉芽组织内血管吸收，进行性脱水至干燥。水份较多的髓核被脱水干燥后产生一空间，而来自周围组织间液的气体进行了补偿，从而出现了含气髓核。

　　作者简介：车　坚(1963-)，男，主治医师。研究方向：脊柱，创伤

　　参考文献

　　1，胡有谷. 腰椎间盘突出症［M］. 第2版，北京：人民卫生出版社，1995：268～270

　　2，吕　刚，Olle Andreen, Lars-Ake Brostròm. 含气的腰椎间盘突出压迫神经根［J］. 中华骨，杂志，1997;17(5):330～332

　　3，Ricca GF, Robertson JT, Hines RS. Nerve root compression by herniated intradiscal gas: case report［J］. J Neurosurg, 1990; 72(2):282～283