经皮激光椎间盘减压术的进展

　　摘要 经皮激光椎间盘减压术是继化学溶核术、经皮椎间盘切割抽吸术之后又一种损伤小，没有严重并发症，安全有效，操作简便，定位准确，操作时间短的治疗椎间盘突出的新方法，本文就其实验和临床研究的现状作一综述。

　　一、概述

　　经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompresion,PLDD）是指在X线或CT导引下，用18G针穿刺椎间盘，通过针导入一根细光纤维，并发射激光，将椎间盘气化，达到减小椎间盘压力使髓核回纳，从而减轻对神经根的压迫的目的。它是一种“微创”手术，最先在1984年由Choy提出PLDD的概念[1]，并于1987年Choy和Ascher首次报道了PLDD试验成果和临床应用[2]，以后日本作者Yonezawa也有类似实验的报道[3]。上述几位作者均作了较详尽的研究。早在1980年初即用木瓜凝蛋白酶化学溶核术在欧美进行了积极的尝试，但有截瘫和过敏性休克的发生；Hijikata用经皮的方法进行椎间盘髓核摘除术，以后Oninik发明了自动椎间盘穿刺抽吸术（APLD）。与以上非手术技术相比，PLDD主要有以下特点：①激光的能量比较容易控制，因而比较完全。②可将200-600µ可屈光纤传递到深部组织。③穿刺针较细，损伤小。④没有严重并发症。PLDD被认为是一个操作简便，安全有效，定位准确，操作时间短的新治疗方法。

　　二、实验研究

　　（一）激光的种类与波长 erbium:YAG激光，波长：2940nm。CO2激光，10 600 nm。Nd:YAG(Neodymium:Yttrium-alumium-garrnet)激光，波长：1064或1 318 nm。Argon激光，波长488 nm或514 nm。Holminm:YAG(Ho:YAG)激光，波长：2180nm。Excimer(准分子激光)193 nm。KTP（Potassium-titanyl-phos-phate）激光，532 nm[1]。激光的选择依赖于纤维光学释放能力；组织吸收/切除特性；热量的产生和传播。激光的特性特别重要，因为椎间盘无血管，是紧密组织并接近脊髓和神经组织[4]。在目前的实验研究中，由于使用条件不一样，各个激光系统气化率不一样，其中以Choy[1，2]的研究最为详尽。他比较了多种不同激光波长对人尸椎间盘标本的气化率测得CO2，Er:YAG,Nd:YAG,Ho:YAG及Excimer的气化率分别为0.23,0.20,0.16,0.13及0.08mg/J。虽然CO2和Er:YAG两种不同波长的激光对椎间盘气化效应最好，但目前无相应的传播光纤，使其应用受到限制。Choy主张使用Nd:YAG进行PLDD为佳。Yeung[5]则认为：KPT/532激光是优良的，因为它具有与人类相适应的激光释放系统。最新的二极管激光，具有体积小，移动方便，无需水冷，激光便于传输，光学耦和效率高，也用于PLDD，其优点有待于进一步研究。

　　（二）治疗机理 各种不同的经皮椎间盘减压术的机理还不十分清楚，因为有关脊髓或神经根的疼痛机理不清楚。一般认为[3，6-8]：激光气化一定量的椎间盘组织，椎间盘内的压力也随之减低，并减轻了对神经根的压迫，达到缓解和消除神经症状的目的。Kambin等[7]曾对10例病人椎间盘的压力进行测量，发现经皮激光椎间盘减压术后，椎间盘的内压下降由术前24.07kPa降到术后的2.58kPa。Choy[8]，Yonezawa[3]分别证实椎间盘激光气化后其内压可减少一半。Nerubay[6]报道：300J能量的CO2激光能使10只犬L2-L3椎间盘内压下降10%-55%，L4-L5椎间盘内压下降40%-69%。以后人们对椎间盘的气化量多少，椎间盘的内压的降低，激光后对纤维环外凸的影响等等作了详细的研究。许多实验均证明：椎间盘的减压，而不是椎间盘绝对量的减少可以减轻突出的椎间盘对神经根的压迫但不能解决纤维环的凸出。因此，去除一定量的间盘和纤维环凸出的关系也是临床上关心的问题，一般认为去除1.5-19g的椎间盘就可取得较好的临床效果。认为椎间盘气化量和疗效不成正比。

　　（三）组织变化 Yonezawa[3]，Black[9] nerubay[6]分别研究了兔、猪和犬PLDD的椎间盘组织在不同时期的变化。1天-1周时髓核局部产热变性和气腔形成，周围组织碳化；3-4周时可见软骨细胞和纤维组织开始增生；8周时则可见髓核几乎全部被纤维组织所代替或可见到骨性增生。这些变化与常规椎间盘切除术、化学溶核术后组织变化是一致的。激光气化后的产物是水蒸气、二氧化碳、碳化的组织碎片，一般不会引起组织的化学改变。Nerubay观察到用CO2激光，能量300J激光影响到椎体的上下边缘，临床意义尚不清楚，但坏死骨很快修复而不影响椎体面的结构。

　　（四）激光对周围组织的影响 激光在气化椎间盘的同时，周围组织的温度效应是普遍关心的问题。有人运用热电偶来测定激光气化人髓核的最高温度，椎体外缘、纤维环和脊髓三个部位的最高温度：CO2和Ho:YAG激光40℃，Nd:YAG为42℃，Yonezawa[3]研究了活体羊用400µm的光纤，总能量为640J行PLDD时在后纵韧带、神经根、椎间盘前缘及椎间孔的外缘周围组织的热量，结果即使在负压吸引情况下，上述四处的温度均在30℃以下，这表明在激光气化间盘的同时，周围组织安全的。

　　三、临床研究

　　1986年Choy与Ascher最先将PLDD的成果应用于临床12例手术获得成功。以后用Nd:YAG(波长1064nm)做了25例和1 318 nm波长的激光做了420例，并随访3.5年没有任何并发症。以后不少作者进行了同类型激光的临床报道。

　　（一）适应证[1,2,4,11]

　　1.腿痛（大于腰痛）

　　2.体征表现（运动、感觉和反射障碍和/或SLR）。

　　3.髓核造影证实（CT、MRI）椎间盘突出。

　　4.无椎管狭窄和前移。

　　5.至少2个月神经受损症状和经2个月保守治疗无效。

　　6.没有明显的侧隐窝狭窄。

　　（二）禁忌证[1，2，4，11]

　　1.游离型椎间盘突出症（seqsuestrated dise herniation）。

　　2.椎管狭窄。

　　3.椎间盘脱出/或椎间盘造影有对比剂溢出。

　　4.出血体质，有手术史（同一层面）：有明显的椎间隙狭窄；怀孕等。

　　适应证和禁忌证是相对的。最近有报道，即使有髓核突出，PLDD仍有助于减轻神经根的压迫症状。经皮椎间盘切除术不成功的病例，仍可用PLDD治疗。

　　（三）操作技术 取侧卧位，患侧在上。局麻下，根据确定平面，距正中线8-10cm作为穿刺点，在X线的监视下到达椎间盘（正侧位）；如果是L5-S1水平，针柄侧斜或稍向尾侧和内侧移动1cm，避开髂骨嵴。光纤直径在200-600µm,一般400-600µm，总能量为1200-2 000J；激光气化髓核时，患者可有腰胀、腰痛加剧，或短暂的局部痛、坐骨神经痛等，这时可暂时停止手术进行负压吸引以降低蒸气和烟雾产生的高压，可缓解疼痛。操作时应严格无菌，以防感染[1，2，4，11-13]。Kutschera[13]认为进针应从患侧，这样有利于突出的椎间盘回缩和减少纤维环凸出的程度。

　　（四）疗效和随访 该项技术临床应用的有效率各家报道不一。Ohnmeiss等[4]对204例PLDD的病人进行问卷调查，164（80.4%）有调查结果。分成三组，一是有明显适应症的；二是明显没有适应症的；三是不能明确上述指征或无上述指征，至少髓核造影未做，或体征资料不完整。结果发现第一组的病人PLDD的成功率为70.7%(29/40)；第二组病人为28.6%(12/42）；第三组为55.6%。第一组有明显的成功率，因为术前手术适应证严格。并提出髓核造影证实为非游离型椎向盘突出，PLDD的成功效率明显高于那些未做髓核造影或者造影时有对比剂外溢的，成功率分别是70.7%,44.4%。Choy等[8]对333例PLDD的疗效进行了观察，平均26个月，最长观察62个月，结果发现78.4%病人疗效良好，21.6%效果较差；166例手术后即刻缓解，1/3的病人在4-6个月磁共振检查有轻度到中度的回缩。Bosacco[15]对61例随访31.75个月，44例（72%）放射痛缓解；33例（54%）腰背部疼痛减轻，14例手术失败。

　　（五）并发症 一般无明显的并发症。Yonezawa[3］提醒人们如果不心操作可导致神经、血管损伤或感染。Ohnmeiss等[4]的204例中164例有回执的病人中，1例（另1例怀疑）有交感神经反射消失；12例术后感觉迟钝，其中5例恢复；5例激光入路处有热感；164例中39例（23.8%）重新手术，主要是由于症状没有改善或加重；术后感觉迟钝4例，椎管狭窄2例。Epstein[1]报道2例神经根的并发症，有短期和永久性神经损害，其中1例是由于继发性椎间盘突出和侧隐窝狭窄所致。

参考文献

　　1 Choy DSJ et al.Clin Orthop,1991;267(1):245-250

　　2 Choy DSJ et al.N Eng J Med,1987;317(3):771-772

　　3 Yonezawa T et al.Spine,1990:15(11):1175-1185

　　4 Ohnmeiss DD et al.Spine,1994;19(12) :2054-2059

　　5 Yeung ATet al.Spine State of the Art Rcviews,1993;7(1):67-93

　　6 Nerubay J et al.Clin Orthop,1997;337(1):42-44

　　7 Kambin P et al.Clin Orthop,1987:223(1):145-154

　　8 Choy DSJ et al.Spine,1992;17(8):949-956

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　　11 Gangi A et al.Radiographics,1996;16:89-96

　　12 Min K et al.Lasers Surg Med,1996;18(2):187-200

　　13 Kutschera HP et al.Lasers Surg Med,1997;20(1):77-83

　　14 Epstein NE et al.J Spinal Disord,1994;7(6):510-512

　　15 Bosacco SJ et al.Am J Orthop,1996;25(12):825-828