再植断掌的功能康复

　　 一、资料与方法

 　　1. 一般资料:本组共65例,男47例,女18例；年龄17～58岁。右手断掌41例,左手断掌24例,其中包括双手离断4例。致伤原因:冲床伤12例,电锯伤27例,剪板机伤11例,刀砍伤8例,其它原因7例。

　　2. 再植后的系统康复治疗:38例获得系统的康复治疗。整个治疗过程分三期:(1)早期（术后3～7天）:术后应用“三抗”治疗，防止血管危象的发生。术后第5天开始，辅以我院自制的中药洗剂浸润的纱布局部外敷。术后第3天开始,患者在术者的监督指导下,分别对各指近、远节指间关节作被动屈伸活动。活动范围控制在0度～30度,每次练5～10遍,每日4次。(2)中期（术后8～14天）:此期利用红外线照射患手局部。波长10～1M，频率30～300 MHz,距离控制在25～35cm,时间每次30分钟。在康复师指导下用弹力绷带轻微加压包扎患指于功能位,每次不超过30分钟,每天3次。用手部环形支具,将手部活动控制在适当范围；在康复医师指导下,患者加强锻炼各指掌指关节及近、远节指间关节的被动活动度,活动范围可扩大到0度～60度。(3)后期（术后15天起）：术后2周拆线,此时即可积极进行物理治疗。采用电刺激、TDP红外线照射及超短波等治疗。在康复师的指导下,患者作远节指间关节的主动屈伸活动，活动范围可控制在30度以内。术后4周掌骨及肌腱已基本愈合,患者的疼痛感亦不同程度地消失,此时应增大主动活动范围,并可加用握力器锻炼,以加强训练屈肌腱力量及对掌功能。采用旋转核桃、金属球以锻炼拇指与其它4指的协调运动。帮助并鼓励患者作日常生活训练,可辅以职业理疗,采用各种模拟工具由简单到复杂的进行训练,使患手感觉与运动尽快得到充分的恢复。

　　二、结果

　　本组术后随访1～11年,平均5年。康复组:两点辨别觉5.6±1.2mm(±s,下同),关节总活动度(TAM)平均为健侧的78.4%±7.5％，拇指对掌距第五掌骨头掌面5.15±1.35cm。未经康复组：两点辨别觉为8.2±2.1mm,关节总活动度平均达到健侧的65.8％±8.1％，拇指对掌距离为6.75±

　　1.26cm。经t检验,两组差异均有显著性意义(t=2.34、6.64、6.83,P＜0.05、＜0.01、＜0.01)。

　　三、讨论

　　目前,断掌再植的成活率很高,但再植后手功能的恢复尚不够理想。程国良［1］提出康复治疗为第三医学,充分说明了康复治疗的重要性。其目的是消除或减轻损伤所致肢体功能上的伤残,让伤肢（指）获得最大的功能恢复。我们把断肢（指）再植后的康复治疗分为三期。早期应用的药物, 主要为抗生素和抗凝抗痉药物，起到预防血管危象的发生,和抗感染、消除组织肿胀及止痛作用。中期的理疗选用红外线主要运用其热效应，加速局部血液循环，有利于组织进一步消肿。此期让各肢（指）从被动活动逐步过渡到主动活动,同时逐渐增大关节的活动范围,起到有效地减少肌腱粘连,有助于肌腱的滑动作用。后期进行关节主动活动、手精细活动训练，各种工具按简单到复杂的顺序进行应用训练等。目的是为了肌腱塑形及增强其拉力,避免肿胀及制动引起的关节僵硬;通过职能治疗可改善患者视觉运动的协调性技能,促进日常生活的独立性,改善在工作技能方面的耐受性。

　　晚期辅以物理治疗,主要作用为扩张血管,改善血循环。有利于减轻疼痛及肿胀,促进神经再生,维持已失神经支配肌肉的收缩性,防止肌肉萎缩和保持肌张力。操作中主要要注意理疗的时间和红外线距患手的距离，因患手再植后感觉尚未恢复，容易引起热烧伤。

　　患者在功能训练过程中必须要有术者及专业理疗师、康复师的指导及督促。因关节活动范围过大可发生肌腱断裂,过小则达不到锻炼的目的。本组有3指在主动活动时因活动范围过大而发生肌腱断裂。

　　康复组中发现，手掌近端离断再植后的功能较远端再植差,估计其原因是尺神经深支缝合后功能恢复不佳的缘故。其中2例行手内在肌功能重建后效果仍不理想。所以,断掌再植后如何尽快恢复或重建手内肌的功能尚有待于进一步探索。